临床医疗不良事件范文案例11篇

临床医疗不良事件范文案例11篇临床医疗不良事件范文案例　　医疗机构医疗器械不良事件陈述举例　　宇文皓月　　依照医疗器械分类目录对分歧品种医疗器械的主要表示进行了列举，供各医疗机构参考。　　医下面是小编为大家整理的临床医疗不良事件范文案例11篇,供大家参考。

篇一：临床医疗不良事件范文案例

　　医疗机构医疗器械不良事件陈述举例

　　宇文皓月

　　依照医疗器械分类目录对分歧品种医疗器械的主要表示进行了列举，供各医疗机构参考。

　　医疗器械分类

　　分类名称

　　产品名称

　　不良事件表示

　　医用缝合针(不带线)

　　基础外科用刀

　　医用缝合针

　　一次性使用备皮刀手术刀片

　　6801基础外科手术器械

　　基础外科用剪基础外科用钳

　　基础外科用镊夹

　　基础外科其它器械

　　6804眼科手术器械

　　6805耳鼻喉科手术器械

　　其他

　　眼科手术用其他器械

　　耳鼻喉科用其他器械

　　口腔用镊、夹

　　6806口腔科手术器械

　　口腔用其它器械口腔用钩、针

　　口腔用其它器械

　　手术剪持针钳止血钳

　　无损伤镊

　　一次性使用换药盘一次性使用压舌板一次性卫生垫惯例眼科手术器械包

　　一次性使用鼻镜

　　一次性镊子

　　根管锉针

　　一次性使用齿科器械盒

　　断裂

　　操纵晦气生锈、折断、缺损生锈、缺损断裂、缺损血管钳使用后有缺损弹力不敷

　　盘底不服，凹槽太浅，导致消毒液外溢断裂划破医生手指、异物、边沿不整齐有倒刺导致皮肤破损

　　睫毛镊夹不住睫毛

　　检查时弹簧弹出、闭合欠佳造成鼻腔窥见困难折断

　　器械分离

　　异物、器械盒封闭不严、断裂、生锈

　　一次性使用压舌板

　　6808腹部外科手其他术器械

　　一次性使用直线型吻合器

　　6810矫形外科（骨科）手术器械

　　矫形（骨科）外科用钳矫形（骨科）外科用有源器械

　　其他

　　6812妇妇产科用剪

　　产科用手妇产科用其他术器械器械

　　6815注射穿刺器注射穿刺器械械

　　半月板篮钳

　　助力枪

　　创伤手术工具脊柱内固定系统配套工具会阴剪

　　阴道牵开器

　　泵用注射器一次性使用无菌避光注射器一次性使用动静脉瘘穿刺针一次性使用冠状动脉注射器注射器

　　动脉血气针

　　动静脉穿刺器

　　动脉采血器

　　一次性使用无菌胰岛素注射器

　　一次性使用真空采血器配套用针

　　毛刺、断裂

　　不克不及击发、打开包装后,钉已经出仓、手柄开裂

　　篮钳头部断裂脱落于膝关节腔内助力枪上的螺丝脱落钻孔错误

　　工具断裂遗留在螺钉上螺丝脱落、刀刃有破损无螺丝针头弯曲注射乳头断裂

　　穿刺针有折痕

　　漏液乳头端断裂不克不及使用包装盒内无针头包装封口密闭不严断裂、脱落、钢针偏斜漏气、异物、漏血针头外露，刺破针帽、无法推出余下液体、针头脱落、断裂、针头堵塞

　　包装破损、脱节、漏血

　　一次性使用静脉输液针

　　一次性使用静脉血样收集针

　　密闭式针尖自动回储型留置针

　　一次性使用注射器

　　体温计

　　体温计

　　6820普

　　通诊察器血压计械

　　电子血压计、立式血压计

　　听诊器（无电能）

　　听诊器

　　压力导丝盐水导管

　　断裂、疼痛、脱落、裂口、外包装破损、穿刺针平头无尖

　　连接部位脱离、漏血、针头不锋利、异物、针头弯曲

　　接头不克不及对接、破损、断开、排液不滴、针尖毛刺、不排除留置针因素的穿刺部位感染、漏液活塞裂开、变形、连接不良、漏液、断裂、破损、无刻度、针头带钩、活塞密闭不严、异物水银柱断裂、甩不下去、规定时间内体温计不升高

　　测试值禁绝、气囊漏气、血压计漏液、水银溢出（排除操纵不当因素）

　　脱落、折断

　　压力导丝压力错误无信号

　　除颤监护仪除颤仪无法蓄电、无法到达设置的焦耳

　　用于心脏的治疗、急救装置

　　6821医用电子仪器设备

　　电生理诊断导管

　　除颤起搏监护仪射频消融电极导管埋藏式心脏复律除颤器

　　植入式心脏起搏器

　　有创式电生理仪器及创新电生理仪器

　　有创医用传感器

　　容量监测仪附件无抽搐电休克治疗仪有创血压传感器

　　心电监护仪

　　无电信号、临时起搏电极引起并发症

　　无高压放电、无心电信号

　　无法放电

　　囊袋感染导线脱出、起搏器电极脱位、电池提前耗竭、程控仪与起搏器之间无法通讯、囊袋感染注射器变形

　　近记忆力下降

　　连接后无压力显示多功能心电监护波形紊乱

　　带S-T段的监护仪多功能心电监护仪

　　病人监护仪

　　压力传感器及其附件

　　无创医用传感器

　　一次性使用有创压力监测传感器

　　血氧传感器

　　单导心电图机动态心电记录分析系统多路心电遥测仪十二道心电图机

　　心电诊断仪器

　　自动分析心电图机

　　心电分析仪

　　多导心电图机

　　心电图机

　　其他生物电诊断仪器

　　电声诊断仪器

　　多功能眼病治疗仪听力筛查仪

　　紧凑型麻醉监护仪

　　心电监护仪

　　电休克治疗无创监护仪器仪

　　病人监护仪

　　飞利浦成人指套血氧探头

　　血氧无结果

　　多功能心电监护仪不显示心电波形血氧饱和度未测出、血压不克不及测出、袖带漏气丈量值出错、不显示有创血压、断裂、无压力波形

　　连接不紧密、漏气、不克不及校“0”、管路破损

　　监测过程中血氧值时有时无

　　检测异常

　　心电图信息杂乱

　　心电监测错误信息报警

　　接触点夹板损坏使用过程中出现黑屏心电图机导不出图像丈量时结果无二导，且不出诊断分析不克不及抗电磁干扰，打印时卡纸使用监护仪监测血压不稳定且偏低接头断裂、接触点易脱落

　　异常图形、异常关机、运行异常

　　电流不稳定探头损坏麻醉监护仪心电图示不显示数字心电监护仪不出心电波形异常的原因不明的遗忘，定向力障碍，不克不及排除器械因素。按键失灵、报警异常、不克不及正常监测到生命体征、悬挂不牢固

　　手食水泡

　　全自动动脉硬化测定仪腕式动态血压监测系统意识（麻醉）深度多参数监护仪病人监护仪

　　胎儿监护仪

　　动态血压监护仪

　　异常报警不克不及使用动态血压监测无法读取数据

　　漏气

　　检测病人血压不显示，检测正凡人血压显示探头失灵记录心电波型干扰大、数据线接触不良、使用过程中停机、记录数据不全

　　心电监护仪

　　呼吸功能及气体分析测定装置

　　医用刺激器

　　血流量、容量测定装置

　　多参数监护仪

　　气道反应测试系统

　　磁场刺激仪

　　脑电图仪

　　心电电极

　　心电电极

　　其他

　　自动注射泵

　　输液泵一次性使用电子控制镇痛泵充盈压力泵系统

　　人工晶体

　　6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备

　　植入体内或长期接触体内的眼科光学器具

　　心及血管、有创、腔内手术用内窥镜

　　软性亲水接触镜视康双氧护理液无菌眼内灌注液

　　关节镜

　　上消化道电子内窥镜

　　记录心电波型失真以及无波形、预设参数漂移、监测血压数据禁绝、皮肤过敏心率监测禁绝确、无法监测到病人的生命体征、黑屏

　　机器突然发生自动停机

　　头晕电极线断裂

　　不克不及粘连皮肤、铁头脱落、干扰大、断裂、无心电波形显示、损伤皮肤药物泵入过程结束后，出现不明原因报警见陈述范例镇痛泵无法启动药液漏出

　　产品压力暗示禁绝

　　视力减退、角膜水肿

　　眼角膜炎

　　眼角膜损伤

　　该商品玻璃质包装瓶出现爆裂关节镜镜头图像模糊，看不清监视器无图像

　　止血夹

　　装置过程中无法装置或误释放

　　内窥镜血管收集系统

　　双极剪刀损坏、PC管脱落、锥形杆断裂

　　乳管纤维内窥镜系统

　　镜鞘自根部断裂导致光纤部分断裂镜鞘过细，根部焊接点断裂显示屏呈雪花状横条，无法正常开机

　　眼科光学仪器裂隙灯

　　开关损坏现象

　　光学内窥镜及冷光源

　　医用手术及诊断用显微设备

　　其他

　　腹腔镜

　　内窥镜手术手动工具手术吸引切割器

　　电子阴道镜

　　各类手术显微镜（眼科腔镜直线型切割吻合器和钉仓

　　推注器

　　摄像头不出图像空心钻断裂于骨内刀具无法转动成像图片无法获取手术显微镜突然光源消失

　　吻合器不克不及完全闭合血管推注器失灵

　　超声手术及聚焦治疗设备

　　6823医用超声仪器及有关设备

　　黑色超声成像设备及超声介入/腔内诊断设备

　　超声手术刀

　　超声眼科晶状体摘除和玻璃体切除设备及附件显微眼科手术系统超声骨密度仪超声经颅多普勒血流分析仪

　　超声内窥镜

　　黑色超声诊断系统

　　B超监视妇产科手术仪

　　脚踏板无法使用

　　玻切头与管路分离

　　超声乳化头无法调节接连两次测查结果纷歧致且与既往结果有较大差别

　　检测异常

　　GF-UM240外科破损黑屏、不克不及正常运行、探头开裂、影像重影、面板冻结键、丈量键失灵、收集图像不清晰B超监视妇产科手术仪脚踏碎裂

　　超声母婴监护

　　设备

　　胎心监护仪

　　探头损坏、胎音小，难识别、杂音太大、打印记录仪不走纸、探头曲线未显示、运行故障

　　便携式超声诊断设备

　　超声理疗设备

　　超声骨强度仪超声扫描治疗仪

　　超声雾化器

　　超声辅助资料

　　医用超声耦合剂

　　6824医用激光仪器设备

　　激光手术和治疗设备

　　弱激光体外治疗仪器

　　高频手术和电凝设备

　　6825医用高频仪微波治疗设备器设备

　　射频治疗设备

　　钬激光治疗机光子治疗仪半导体激光治疗机半导体激光治疗仪等离子手术系统高频电刀电外科手术器械

　　消融电极

　　微波治疗机超短波电疗机

　　短波治疗仪

　　高频电极

　　一次性使用中性电极

　　电疗仪器

　　电热蜡袋电针仪熏蒸治疗机

　　6826物理治疗及康复设备

　　光谱辐射治疗仪器

　　电脑中频电疗仪短波紫外线治疗仪

　　黄疸治疗仪

　　红外线偏振光治疗仪

　　理疗康复仪器

　　下肢持续主动训练装置

　　无法启动

　　导电极无感觉雾化器电线短路耦合剂的盖子拧不紧耦合剂内有异物激光能量极低，无法切割碎石灯突然灭掉、不克不及升降皮肤外伤出血、治疗部位灼伤

　　无激光输出

　　第一次开机时，设备无能量输出电刀引起患者局部烧伤回路负极板概况粘膜有损消融电极开关失灵、漏电探头不热电极板焊接部位老化脱落电极接触点橡胶套因过热烧焦、电极板脱落

　　患者皮肤灼伤、负极板脱落

　　患者烫伤电针仪在使用过程中突然断电正常操纵治疗过程中喷雾喷头喷出热水电极片热、触电感、强电流、异常停机、输出强度弱、皮肤灼伤照射部位红肿疼痛电源适配器摔破、蓝光灯管失效，无治疗作用皮肤灼伤、固定不牢、风扇不转，偏振光外支架破碎、调节按键接触不良

　　器械开始按钮有时自行停止

　　自动康复机

　　腿浴治疗器

　　智能下肢反馈康复训练系统脉冲磁场治疗仪

　　离子导入治疗仪

　　脚踏与机器脱离控制面板失灵、无水干烧漏水、泡浴过程中机器冒火星屏幕触摸板过于灵敏，操纵者对触摸板控制困难,患者等待时间过长

　　骶部、右上腹烫伤

　　未达疗效、电源线插座有打火现象

　　磁疗仪器

　　脑功能治疗仪

　　超短波电疗机

　　头晕开机不工作、电子管漏气，击穿

　　理疗用电极

　　其他

　　6827中医器械

　　治疗仪器中医器具

　　低频电子脉冲治疗仪

　　特定电磁波谱治疗器

　　导电粘胶片、导电电极止咳贴远红外疼痛治疗贴电子针疗仪

　　无菌刃刀

　　无菌针灸针

　　患者左下肢腓侧皮肤潮红、灼热、无水泡电针漏电辐射板打火、仪器不加热或热量小、在使用过程中治疗灯关节气缸突然失灵、不克不及有效固定

　　产品包装未有生产批号及生产日期

　　止咳贴撕开没有药穴位贴不黏，出现过敏现象治疗过程中断电刀柄脱离，损伤术者手指

　　针体变弯、生锈、未密封

　　6828医用磁共振设备

　　医用磁共振成像设备(MRI)

　　X射线治疗设备

　　6830医用X射线设备

　　X射线诊断设备及高压发生装置

　　磁共振成像系统核磁共振扫描仪X射线接触治疗机放射治疗模拟机

　　X射线诊断系统

　　作业人员未遵循用户手册进行操纵，致病人手指受伤。

　　电压不稳空调报警

　　吊铅屏风支撑掉落、视野灯不亮、发生器灯丝故障错误日常安检，出现数据显示不全，且数据有明显错误。停止踩脚闸后射线仍会持续照射几秒钟

　　检查过程中设备压迫器坠落。滤线栅卡死，而且不克不及复位，导致无法进行后续操纵，影响正常使用。机器老化，电路板损坏，工作站故障

　　不曝光

　　移动式C型X射线机

　　皮肤划伤设备无法透视

　　X射线手术影医用X射线

　　像设备

　　摄影装置

　　c型臂严重故障、无法正常开机、主机接收不到探测器检测信号

　　C型臂X光机

　　无法穿透腰椎的显像

　　X射线计算机断层摄影设备（CT）

　　X射线血管造影系统

　　X射线计算机断层摄影设备

　　手术过程中X射线不出束、图像数据不克不及恢复

　　图像伪影、异常停机、检查床故障、手指夹伤、上臂骨折、无法联机、打火、钢缆断裂、扫描床无法移动等。

　　6831医用X射线附属设备及部件

　　医用X射线管、管组件或源组件医用X线影像系统及成像器件

　　医用X线胶片处理装置

　　CT数据收集装置

　　电子射野成像装置

　　干式胶片医用X光洗片机

　　6832医用高能射线设备

　　医用高能射线治疗设备

　　医用电子直线加速器

　　6840临床检验分血液分析系统析仪器

　　便前血检测试纸全自动血沉仪血沉管手持血液分析仪全自动糖化血红蛋白分析仪

　　血气分析仪

　　血糖检测试碟

　　数据不传输

　　无法自动更新辐射野信息有可能造成误照射、发现放射治疗的引导图像相反胶片无图像软片卡住、显示屏损坏错误校准导致误照射加速器机房内有烧胶皮异味治疗床金属带断裂，在治疗过程中治疗床失去控制床体右侧控制器故障且操纵台未报连锁导致床不受控。操纵者无法立即将治疗床下降至最低位置，以方便将患者从治疗床移除。一站式采便器断裂

　　采血后，血沉凝固

　　检测异常

　　检测中仪器报Z1轴错误，未出检测结果

　　血气值过高低血糖

　　全自动血液分析仪质控品

　　血糖试条血糖分析仪

　　生化分析系统

　　全自动生化分析仪

　　细菌分析系统临床医学检验辅助设备其他

　　医用离心机

　　6841医用化验和基础设备器具

　　血液化验设备和器具

　　哥伦比亚培养基

　　纯水机

　　一次性营养琼脂培养基医用低速离心机一次性使用无菌采血针一次性使用血样收集针

　　一次性使用人体静脉血样收集容器

　　6845体外循环及血液处理设备

　　血液净化设备和血液净化器具

　　自体血液回收机术中自体血液回输器

　　单人透析机

　　聚砜膜透析器血液解毒（灌流灌注）器

　　一次性使用动静脉瘘穿刺针

　　血液透析机

　　空心纤维血液透析滤过器

　　检验结果数漂移检测值与靶值偏低丈量值偏低血糖检测值禁绝、仪器提示操纵错误缺油、器械故障，出具检验陈述时间延长、漏液、样品进样过程中架子卡住，导致停机

　　哥伦比亚培养基溶血零件损坏平皿长菌，无法使用试管架破裂、冒烟、试管破损、按钮操纵失灵不克不及一次采出指血采血针尾部针头露出

　　异物、断裂、负压缺乏、管帽与管分离、凝血、破损

　　不明原因停止工作并报警回输管不明原因出现脱落设备显示温度异常、透析机进水管脱落透析器凝血

　　凝血、漏液、裂缝

　　针尖扭曲、针梗冒血、钢针尖有钩、针翼断裂

　　见陈述范例

　　血液净化装置的体外循环血路

　　宫内节育器疝修补片

　　植入器材

　　手术钢丝

　　同种骨植入资料预装式强力环椎间融合器试模

　　可吸收夹

　　胸腰椎固定系统

　　骨针

　　6846植入资料和人工器官

　　骨棒

　　脊柱内固定系统骨板（含配套螺钉）

　　植入性人工器官

　　支架

　　6854手术室、急救室、诊疗室设备

　　手术及急救装置

　　呼吸设备

　　膝关节主动脉瓣瓣膜股骨柄

　　髋臼假体股骨头髋关节颈动脉自膨式支架系统肾动脉支架系统输尿管支架冠脉支架快速加压止血器

　　呼吸机

　　外包装密封不严左侧腹股沟难复性疝修补术后一月发生左下腹壁感染伴脓肿形成，予以切开引流患者右侧人工全髋关节置换术后拍片发现大粗隆钢丝断裂发热、左髋部局部皮肤红肿，皮温增高；左髋关节疼痛、活动受限打开后推不出来

　　试模发生断裂可吸收夹夹闭后未脱落夹体钛棒与螺钉连接滑脱连接杆自螺钉脱出感染、断裂伤口红肿、破溃；左下肢麻木、内固定断裂腰背部疼痛、异响；松动、脱出、不明原因的发热、断裂见陈述范例

　　不明原因疼痛、感染、断裂不明原因伤口渗液，伤口不愈合

　　见陈述范例

　　支架断裂

　　支架脱载在取出输尿管支架时发生出血现象见陈述范例止血带漏气设备自检时释放阀报错开机时出现呼出阀失败

　　及器具

　　呼吸麻醉设备麻醉机

　　及附件

　　钙石灰

　　婴儿保育设备婴儿培养箱

　　一次性使用电子控制镇痛泵

　　输液辅助装置

　　一次性使用输注泵

　　肠内营养泵注射泵微量注射泵

　　输液泵

　　低压吸引器

　　负压吸引装置

　　呼吸设备配件

　　电动、液压手术台

　　冲洗、通气、减压器具

　　一次性使用负压引流器一次性使用胸腔引流装置压缩雾化吸入机一次性使用医用雾化器

　　浮标式氧气吸入器

　　电动综合手术台多功能电动手术床

　　气腹机

　　超声雾化熏洗仪

　　医用冲洗器

　　可调式鼻腔冲洗器

　　屏幕错误显示显示屏花屏呼吸机频发出现自主送气无创呼吸机压缩机使用过程中突然停止工作病人氧饱和度下降见陈述范例钙石灰未封口，沙尘太多培养箱照射异常漏液、破损、无诱因报警并停止工作、药液从泵内露出

　　见输液泵陈述范例

　　开启后无负压导管吸引故障，未吸出液体无法正常引流出血性物、外包装漏气

　　瓶体上未标注具体刻度、漏液零件损坏、吸入时间过长，达不到治疗目的、雾小雾化面罩不出雾、雾化器连管接头处漏气漏气表的指针不动、管路接口处漏气手术床体螺丝断裂突然自动下滑，不克不及前后移动、失控机器故障按键失灵压力缺乏、医用冲洗器灭菌不完全鼻腔冲洗器的冲洗嘴开裂、漏液

　　手术灯

　　马克博士手术灯

　　手术无影灯

　　手动手术台床牵引床

　　生物平安柜

　　其他

　　口腔综合治疗设备

　　电刀组织固定系统吸引系统超声波牙科治疗仪

　　口腔综合治疗台

　　6855口牙钻机及配件腔科设备及器具牙科手机

　　洁牙、补牙设备口腔综合治疗设备配件

　　硬质合金车针牙科高速手机

　　拔髓针

　　医用空气压缩机

　　氧气湿化瓶

　　一次性使用吸氧面罩

　　供氧系统

　　一次性使用无菌吸氧管

　　6856病房护理设备及器具

　　一次性使用无菌吸氧管一次性使用吸氧面罩电动多功能病床智能褥疮防治器

　　病床

　　多功能气垫

　　其他

　　骨科牵引床病床楼梯担架

　　灯塔固定托掉落

　　灯泡损坏、接触不良牵引床拉手架松动机器线路板老化，短路、突然破裂，玻璃划伤1名护士的眼睛电刀脚踏开关接触不良组织固定器打开后发现连接处折断压力不稳工作尖发生断针

　　马达不匹配；烫伤；牙椅椅背底端裂缝；吸唾器不吸水；牙椅体位不适，无法操纵

　　断裂车针松脱；手机后盖松动；高速手机无法更换钻头拔髓针前段断在牙齿中

　　空压机故障

　　氧气接头突然弹开

　　连接不牢固、漏气发现异物、管路阻塞、接口断裂、漏气、密封盖破裂、瓶体爆裂、吸氧装置连接管崩开；连接后无氧气溢出氧气瓶底爆裂

　　漏气

　　病人腿部托板下落

　　仪器工作期间状态显示灯不亮，输出口松动漏气气垫床气泵损坏，充气造成病人皮肤发红。牵引架脱落至患者鼻部骨折脱杠、断裂、床档失控用轮椅运送患者过防滑带时，轮椅突然出现前倾，折叠在一起。

　　车载担架车

　　轮椅

　　压力蒸汽灭菌设备

　　高压蒸汽灭菌器口腔科消毒设备预真空蒸汽灭菌器

　　脉动真空压力蒸汽灭菌器

　　6857消毒和灭菌设备及器具

　　气体灭菌设备

　　专用消毒设备

　　其他

　　6858医用冷疗、低温、冷藏设备及器具6863口腔科资料

　　冷敷器具研磨资料

　　6864医用卫生资料及敷料

　　可吸收性止血、防粘连资料

　　敷料、护创资料

　　全自动多功能灭菌器

　　过氧化氢低温等离子体灭菌器内窥镜全自动清洗消毒机酸性氧化电水位生成器台式灭菌器紫外线杀菌灯车冰袋

　　冷敷贴

　　齿科砂轮

　　海兰G-F20聚乳酸防粘连膜

　　医用透明质酸钠凝胶

　　自粘性薄膜敷料医用输液胶带医用敷巾

　　担架车头部收起担架车头部塌下轮椅轮子损坏、盘条错误轮椅不克不及用、漏气平安阀损坏五官科消毒锅芽孢检测一次不达标消毒程序中断

　　灭菌器漏气、漏水

　　设备出现故障漏电呵护器跳闸消毒指示卡变色不均

　　制水及启动开关不克不及使用，无法制水及启动机器开机报警，触摸屏失灵，按键无反应过滤器堵塞、消毒锅不克不及正常使用不克不及正常消毒、灯管不亮给患者冷敷治疗时，冰袋漏液。

　　包装漏液

　　砂轮使用过程中掉砂过多右膝疼痛打开包装后未见实物

　　包装破损、双膝肿胀.屈曲受限

　　敷料边沿起血泡没有隔离层的敷料医用敷巾不是无菌状态

　　医用脱脂棉灭菌棉球手术切口无菌呵护膜医用纱布块

　　一次性使用换药包

　　伤口敷料

　　手术用品粘贴资料

　　脱脂绷带

　　一次性使用医用口罩

　　一次性帽子一次性使用换药包一次性使用医用口罩一次性中单护理垫

　　一次性使用消毒棉签

　　护眼贴输液贴

　　医用胶带医用橡皮膏

　　其他

　　高分子夹板

　　6865医用缝合资料及粘合剂

　　医用可吸收缝合线（带针/不带针）

　　不成吸收缝合线（带针/不带针）

　　合成可吸收性外科缝线

　　不成吸收缝合线

　　包装内有异物

　　包装破损、包装内有异物

　　液体外渗、穿刺处出现红肿

　　异物、包装缺损一次性换药包封口不严；换药前发现一次性换药包生产批号、生产日期、失效期进行遮盖；镊子不容易夹住棉球；换药包密封不严，出现漏气发现瓶内无药液；无敷料；不明原因伤口感染；透明敷料固定留置针部位出现水泡；皮疹；产品规格偏小并与背膜粘贴不服整；粘贴不住绷带断裂一次性医用口罩无鼻夹；鼻夹密封不严；绳带固定不牢；过敏反应；异物松紧带无弹力，帽子匝线处有裂口

　　生锈

　　口罩带掉落；口周皮肤出现皮疹

　　水泡、皮肤红疹

　　未印上有效期和失效期；消毒棉签内无安尔碘；包装内有异物；棉签断裂；倒刺刺伤；棉签掉棉絮；棉签发霉；包装破损打开外包装发现眼贴是干的输液贴不容易撕断过敏、胶带粘性不敷橡皮膏不粘，无法粘贴无法使用高分子夹板部分硬化。

　　缝针前端缺损；针尖变形；针线分离；缝合针断裂

　　缝线分叉、线与针分开、断裂

　　内镜用切割概况缝合资料吻合器及一

　　次性钉匣

　　其他

　　血管缝合器系统

　　穿刺针

　　肝素帽

　　6866医用高分子资料及制品

　　输液、输血器具及管路

　　灌注系统

　　磨头导管和推进器

　　旋磨导管

　　血栓抽吸导管一次性使用骨髓穿刺包一次性使用机用采血器一次性使用进气器件一次性使用输注装置和病人控制管路一次性使用无菌腹腔穿刺包一次性使用无菌胸腔穿刺包一次性肠外营养输液袋一次性使用抽液包一次性使用无菌腰椎穿刺包

　　一次性使用无菌注射器

　　需要闭合时按不上钉仓钉匣装不到缝合器上无法正常击发吻合器打开后发现部件松动使用吻合肠管时对合不上缝合器不克不及自血管取出；缝合失败；鞘管连接不良；不克不及释放；封堵后出血不止；缝合回抽无线出来；缝线脱落；缝线断裂漏水肝素帽内有异物下肢动脉溶栓旋磨头脱载旋磨导管外层塑料鞘破裂抽吸导管损坏注射器有裂痕而且漏液穿刺针堵塞，无法推注进气针阻塞，失效

　　化疗泵速度过缓

　　针头歪曲

　　置管脱落

　　肠外营养输液袋漏液胸腔置管断裂穿刺针欠亨腰穿包内一次性无菌手套破损异物、输液针和管断裂

　　一次性使用血管内抽吸导管

　　一次性使用高压造影注射器及附件

　　一次性使用静脉营养输液袋一次性使用单向阀多通器植入式输液泵及导管套件

　　压力监测套件

　　一次性使用输血器

　　微量泵前管

　　一次性使用麻醉穿刺包

　　妇科检查器械

　　一次性使用连接管

　　一次性使用三通旋塞经外周插管的中心静脉导管套件及附件

　　一次性无菌输液接头

　　一次性使用输液器一次性使用无菌阴道扩张器一次性使用引流导管包

　　脑脊液分流导管、引流管器及其组件

　　脑室腹腔分流管系统

　　导引导管不克不及通过

　　抽药时不克不及回抽；漏液；连接不良

　　打折并粘连、不匹配、营养液外漏、松脱

　　接头断裂、脱落

　　导管断裂、脱落

　　压力传感器漏水、不克不及校零、压力监测套件无压力断裂、堵塞、异物包装内有异物、松动、断裂、漏液、老化针尾漏液、手指受伤、海绵与刷柄分离、消毒盘渗液、注射器破裂血液回流、无侧孔、裂痕、异物、脱开、漏液断裂、脱开、漏气、漏液、裂纹、关闭不严导管探针弯曲、皮肤过敏、管路堵塞、不明原因感染、渗血、渗液、针头变形、导丝不克不及穿入包装内无输液器接头；连接问题、接头堵塞、断裂、脱落、分离、针尖弯曲、漏液断裂、脱落、分离、针尖弯曲、漏液、异物，不明原因感染，局部过敏断裂；边沿不整齐有倒刺；变形无法使用

　　引流管路断开

　　调压泵故障；引流中断

　　颅内感染；脑积水症状复发

　　引流器

　　一次性使用胸腔引流瓶一次性使用负压引流球一次性使用灌洗器

　　一次性使用无菌导尿管

　　一次性使用引流管

　　一次性使用无菌导尿包

　　呼吸麻醉或通气用气管插管

　　一次性使用吸湿冷凝加湿器一次性使用吸痰包喉罩气道导管简易雾化面罩经皮气管切开导入器

　　气切套管

　　一次性使用呼吸回路和接头一次性使用无菌气管插管套装

　　一次性使用雾化器

　　一次性使用吸痰管

　　肠道插管

　　简易喷雾器

　　泵用肠内营养输注管胃造口装置一次性使用营养泵管

　　引流瓶爆裂包装有破损硅胶引流管部分断裂压力缺乏

　　尿管断裂；尿管脱出；导尿管水囊漏水

　　包装内有异物；引流管断裂脱落，包内组件缺失；三通处欠亨；断裂；变形；不克不及注水；无法取出；漏液；气囊泄露该产品有破损

　　气道粘膜破损出血喉罩包装不严漏气有不出雾现象导丝气管外打死弯，放置气切套管困难呼吸困难

　　呼吸回路与接头处漏气

　　医生在插管过程中，发现气管插管的球囊漏气。

　　雾化吸入泵连接管断裂；无法雾化吸痰管吸气口处漏气；封闭式吸痰管三通透明端有裂口；包装内有异物面罩漏气；不出雾三通关闭不严内镜下经皮胃造瘘管胃侧盘片移位至胃壁外营养袋双管连接处破损

　　一次性使用肠道冲洗袋一次性使用灌肠包一次性肠内营养供应管路

　　一次性肛肠窥器

　　经鼻喂养管

　　手术手套引流容器

　　一次性使用灭菌橡胶外科手套一次性使用冲洗袋一次性使用灌肠袋

　　一次性医用负压引流装置

　　一次性使用引流袋

　　一般医疗用品其他

　　一次性使用医用橡胶检查手套一次性薄膜手套软组织扩张器

　　导丝

　　一次性冲洗器一次性使用采血针一次性使用换药包一次性使用无菌注射器

　　桡动脉介入穿刺部位止血器

　　灌肠袋漏液异物；漏水；破损

　　断裂、脱开、漏液

　　检查结束，不克不及闭合；肛门镜把手断裂

　　欠亨、变形、不克不及拔出、患者不适、出血、气囊标识错误、断裂、末端封闭包装不严密；穿戴易破裂；手套用渗血现象；破损冲洗袋接口漏液灌肠袋漏液

　　漏气，不克不及充分形成负压；脱开

　　造瘘口渗出、引流袋接口吻合不固定、松脱、破裂、漏尿、堵塞使用时破裂物品与外包装标识不符手套破损、粘连开胶、破裂、渗漏手术过程中发现导丝破皮针筒正面漏液采血针与采血管连接处针头折断镊子关节部位断开异物、脱落、弯曲、针尖

　　止血器打开后无法使用、断裂

　　6870软件

　　6877介入器材

　　一次性使用真空采血管

　　呼吸机面罩

　　一次性使用球囊充压装置

　　一次性使用无菌压力泵

　　Y型接头

　　诊断数据处理软件

　　血管内导管

　　桡动脉介入穿刺部位止血器中央监护信息中心6腔漂浮导管

　　成像导管

　　电生理电极导管

　　连通板

　　三联三通板

　　十极LASSO电极十极固定弯标测电极双腔取血栓导管血管内超声诊断导管血栓抽吸导管套装

　　血管造影导管

　　冷盐水导管

　　连接管临时起搏电极

　　指引导管

　　中心静脉导管包射频消融导管

　　血液出现凝集现象、漏血、负压缺乏

　　固定带丢失

　　Y型接头导引针欠亨畅、不克不及拧紧

　　加压用压力泵不克不及坚持负压、压力泵漏气接头无法匹配；漏血、接头无法使用；不克不及拧紧

　　止血器使用时断裂

　　显示器黑屏

　　不克不及显示心输出量不克不及发生图像无信号感知连接板断裂连接板断裂产品打折，无法继续使用

　　导管拆封时发现导管断裂（绝缘层）

　　接头漏水

　　不出图像

　　抽吸导管头端金属导丝无法抽出

　　体部严重变形；黑色头端与导管主题分离大头无电位；冷盐水导管温度无感知；无信号连接管断裂漂浮电极气囊破裂；不起博；导管打折针鞘不克不及撕开；导丝弯曲；导丝断裂；不克不及采血；漏气不克不及打弯；阻抗过高；破损；无感知信号

　　导丝和管鞘栓塞器材

　　冠状动脉球囊扩张导管经皮下电极传送鞘管系统静脉血管鞘

　　穿刺鞘

　　导管鞘动脉鞘血管封合器

　　导引导丝

　　弹簧圈栓塞呵护器

　　球囊颈变形；推送杆打折；破裂；不克不及充盈；球囊不克不及正常回抽

　　撕开鞘打折

　　扩张器无法拔出鞘管穿刺鞘有毛刺；穿刺针无法通过穿刺鞘打折；鞘心阻塞漏液；折断拉线断裂；折断冠脉导丝头端不完整；导丝头受损；导丝扭折；导丝折断线圈分离；导丝分离呵护伞导丝打折导致无法释放

篇二：临床医疗不良事件范文案例

　　医疗安全不良事件报告

　　医疗安全(不良)事件报告序号报告时间科室临床诊断发生场所事件经过类别等级不良后果导致事件原因处理与分析12010.01.03儿科感染性腹泻住院部患儿未遵医嘱禁食，造成腹胀基础护理?无未遵医嘱禁食腹部按摩热敷22010.02.05儿科支气管肺炎住院部输液过程中出现高热、寒战、心悸其它无药物或处置过程停止输液32010.02.10外四右嵌顿疝住院部患者嵌顿疝12小时，已有腹膜炎，不同其它无患者缺乏医学知解释后及时手术意手术识42010.02.15功能科腹痛待查医技部门在操作过程中，冷光源灯光损坏其它无冷光源灯光损坏及时更换52010.02.22超声室阴道流血医技部门宫内残留仅诊断子宫内膜增厚医技判定错误无业务不够精、检加强学习，熟练掌握方法查不够细忙中出错，窗口工作认真、认真核对62010.03.01内二科慢阻肺住院部手写处方发放错误，造成纠纷医嘱错误?发生纠纷科室未核对标本可能被误为强调病理标本交接制度，杜72010.03.05病理科食管癌医技部门手术标本丢失，未能给患者做出一个准标本丢失?无垃圾处理,也可绝再次发生确的术后病理诊断能患者家属自己拿走,82010.03.07外四上消化道穿孔住院部患者全腹腹膜炎17小时，不同意手术其它无家属不同意手手术后，病情稳定术，缺乏医学知

　　1

　　识92010.03.08儿科急性支气管肺炎住院部未明确告知使用套管，而让患者先签字知情告知无忙碌，使用套管及时发现，及时告知了未告知102010.03.25功能科腹痛待查医技部门胃镜检查前，口服利多卡因后出现胸闷、其它无患者本身神经、嘱其平卧休息几分钟后不气短现象精神症状较重适症状消失112010.03.28病理科胃溃疡医技部门标本取材时，小块活检组织丢失一块(共标本丢失无取材操作时动作取材时严格按技术操作规3块)不细，随意大意程执行，工作中耐心细心122010.04.03外二科脑出血住院部未按规定时间执行医嘱方法、技术错无值班护士告知实发现未执行的药物及时给误事件习生去执行，护予输注士生未按时执行132010.04.08儿科小儿肺炎住院部静脉点滴出现渗漏导管操作无患儿过度活动，局部热敷，肿胀消退护理人员未及时发现，导致渗漏肿胀142010.04.08功能科心悸原因待查医技部门患者行心电图检查，常规导联连接后出其它无连接导联出现恐讲解心电图相半知识，为无现心跳加快惧心理痛无损伤检查，消除恐惧心理152010.04.20超声室早孕医技部门宫外孕早期，实际宫内囊状结构是假囊医技判定错误无腹部探头容易误应与妇科联系，必要时做腔诊，本身存在早内检查

　　2

　　孕诊断现象162010.05.05病理科甲状腺瘤，子宫肌医技部门两个患者的腊块混淆。切片编号与标本不认真查对无取材时切片盒的加强质量和制度的教育，严

　　瘤检查登记号码不符编号与申请单的格执行技术操作规程编号混淆，操作时未认真核对172010.05.09内二科消化道出血住院部患者未按医嘱禁食，但未造成后果营养与饮食事无患者对疾病认识医生应加强对患者宣教，及件不足时观察182010.05.14妇产科单胎头位，瘢痕子住院部剖宫产术前准备时未发现尿管内有尿，方法、技术事?无更换导尿管，原全面检查器械是否畅通，尿宫术后5小时尿袋内尿，尿潴留件因尿管与尿管与道口是否正确尿袋相连处的帽盖未拿掉192010.05.14超声室阴囊肿痛医技部门睾丸肿大并周围积液错报结果无书写报告时马加强责任心，工作认真虎，注意力不集中，错写诊断202010.05.19功能科腹痛待查医技部门由于患者唾液较多，返流气管，出现呛其它?患者年龄较大，立即给患者翻身，轻扣背咳，面部青紫、憋气未按照医生指令部，唾液流出，症状缓解配合212010.06.09外四科肝破裂住院部家属要求转院治疗其它无家属不懂医学知讲解转院途中危险，县医院识，对县医院不完全可以手术，信任

　　3

　　222010.07.03病理科皮肤肿物医技部门切片弄错不认真查对无工作不细心加强制度及相关质量标准

　　的学习，避免类似事件发生232010.07.04内二科胃炎住院部患者不遵守医院规定，上午输液时间未其它无责护告知不详细要求责护患者入院时认真

　　归而护士配药介绍内容详细242010.07.10妇产科新生儿呛奶住院部新生儿吃奶过程中呛奶，呕吐、哭闹其它无喂奶姿势不正指导正确哺乳姿势

　　确，喂奶前未排空胃内空气252010.07.20外四科重症胰腺炎住院部患者本人不同意下胃肠减压管其它无患者害怕下胃管耐心讲解下胃管临床意义262010.08.08内二科慢阻肺住院部由于患者重复更换床位后造成操作失误不认真查对无未认真核对造成认真执行三查十对制度操作失误272010.08.11功能科腹痛待查医技部门患者做完胃镜后出现一侧腮部肿大其它无操作人员误将镜注意观察，必要时口服消菌身插入咽后侧患药，患者在医院留观约1者反应很大，呕小时，上述症状消失吐剧烈282010.09.06病理科肠坏死医技部门手术室术后标本保留不妥，无姓名及标医疗技术检查无手术室护士在术与手术室的相关人员进行本种类的标记事件后标本登记薄上了沟通，加深对保留标本重未登记要性的认识，严格执行操作规程292010.10.07外四科右腹疝住院部患者吸烟其它无患者术后咳嗽，宣教后有效不了解吸烟后咳嗽加重302010.10.08儿科上呼吸道感染住院部由于检验报告单未及时回报，延误治疗医疗技术检查无责31任心及时回报检验结果，科室之

篇三：临床医疗不良事件范文案例

　　关于内科医疗不良事件范文案例(精选范文多篇)

　　内科医疗不良事件范文案例3篇第一篇:内科医疗不良事件范文案例按不良事件严重程度分为四类：1.警讯事件涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。主要包括以下内容：1.意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如：因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等；2.与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；3.手术部位错误、操作错误和患者错误；4.因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或绝症；5.婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；6强奸、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋

　　杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。

　　2异常后果事件：未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。

　　3未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未造成异常后果。4临界差错：指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如：用药近似错误：发生在院内药品管理/储存/调配/运输等流程中的差错，但在药用于患者前，被中途拦截且没有对患者造成伤害；诊疗近似错误：在诊疗过程中，一旦工作人员操作不当将会对患者造成严重后果,但错误的操作被及时发现或制止，而最终没有对患者造成伤害。第二篇:内科医疗不良事件范文案例医疗质量（安全）不良事件上报制度根据国家卫计委《医疗质量管理办法》（第10号令），结合山西省《三级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，以及我院大型医院巡查反馈结果：需建立医疗质量安全（不良）事件报告制度，加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保患者安全。特制定我院医疗质量（安全）不良事件报告制度与流程（此制度由下发之日起执行），具体如下：一、医疗质量（安全）不良事件的定义和等级划分

　　（一）定义本制度所称医疗质量（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分4个等级：1.Ⅰ级事件（警讯事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。

　　Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。2、医疗（安全）不良事件主动报告的原则医疗（安全）不良事件报告要求各部门和科室做到“早发现、早处置、早控制”，具体要求如下：（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发63号）、原国家卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发206号）以及《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。3、保密性：报告人或报告中涉及的其他人或部门的信息完全保密，报告人可实名或匿名报告，各受理部门和管理人员应严格保密。4、公开性:医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示，通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及分析结果，用于医院科室的质量改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的信息。三、接收报告单位：医疗（安全）不良事件信息表上报相应职能部门，由相关职能部门进一步分析处理。其中：

　　1、医疗（安全）不良事件由医务科处理。2、护理（安全）不良事件由护理部处理。3、院感（安全）不良事件由院感科处理。4、药品（安全）不良事件由药学部处理。5、设备（安全）不良事件由医学装备科处理。6、设施（安全）不良事件由总务科处理。7、医德医风违法乱纪不良事件由纪检科处理。8、治安（安全）不良事件由保卫科处理。9、后勤服务相关不良事件由总务科处理。10、其他不良事件报相关职能部门。四、医疗质量（安全）不良事件的上报流程书面报告：（见附件医疗质量（安全）不良事件报告表）（一）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程当事人或现场人员发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应在30分钟内向科室负责人报告，科室负责人应及时向各归口科室报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量（安全）不良事件报告表》，并提交归口科室及质控办；由其核实结果后再上报分管院领导。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程当事人或现场人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，需在2小时内报告科室负责人，并在1-2个工作日内填写《医疗质量（安全）不良事件报告表》，上交至归口科室，并提出初步的质量改进建议。

　　（3）相关部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈科室并督促其限期整改。相关部门负责备案，每季度进行总结，依据评定标准提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。

　　紧急电话：（见附件）仅限于在医疗质量（安全）不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。并随后履行书面上报，非工作日

　　应统一上报医院总值班，工作日直报上述职能部门。如果上报医疗质量（安全）不良事件涉及2个或者2个以上部门，由相应职能部门协调共同解决，必要时召开部门间联席会议。五、医疗质量（安全）不良事件的监管医疗质量（安全）不良事件上报管理体系由医院质量与安全管理委员会、医务科、护理部等归口职能部门、临床科室及病区共同组成。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗质量（安全）不良事件案例，要求每百张床位至少≥10例。对于医疗质量（安全）不良事件的科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报（安全）不良事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医疗质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的（安全）不良事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。六、奖惩制度：1、鼓励自愿报告，对于主动报告医疗质量（安全）不良事件并积极

　　整改的科室与个人，每例予以10元奖励。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，根据我院医疗质量《考核细则》给予相应加分。

　　2、当事人或科室在医疗质量（安全）不良事件（Ⅲ-Ⅳ级）发生后未及时上报者，根据我院医疗质量《考核细则》处理，因未及时上报导致事件进一步发展的，主管部门从其它途径获知的，视情节轻重给予处罚，由此引发纠纷或事故的（Ⅰ-Ⅱ级）另按医疗纠纷处置办法处罚。

　　3、发生医疗质量（安全）不良事件未主动报告的个人或科室取消评优资格。

　　医疗质量（安全）不良事件上报流程医疗质量（安全）不良事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□男□女4.床号住院号5.临床诊断：6.在场相关人员:B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C．不良事件等级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级（请分类上报相关职能科

　　室，职能科室每季度汇总后报医院质控办）医疗类□病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误□手术事件：麻醉、手术过程中不良事件：治疗、检查术后异物滞留

　　与体内，检查、治疗手术后神经受损。手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

　　□麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

　　□医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。□输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。□医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理；迟报、漏报及错报结果等。□检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。□非预期事件：非预期重返手术、重返ICU或延长住院时间30天以上。□治疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按照要求记录、记录内容失真或者涂改、无资质人员书记录等。□知情同意事件：如未行知情告知，未告知先签字同意，告知与后面记录不一致，未行签字同意等。护理类

　　□烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。□管路事件：点滴、滴漏/滴渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误，自拔等。□患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。□基础护理事件：如在病房内摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定等。□治疗错误事件：患者、部位、器材、计量选择错误;不认真查对事件。□压疮事件□方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误体位错误等。后勤类事件□营养及饮食事件：如饮食类型错误、未按医嘱用餐或者禁食、在医院发生食物中中毒事件；物品运送错误事件：延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。设施类事件□公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件；水电气暖等保障供应不良事件。医德医风类：□医患沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括医患过后沟通不良、医患语言冲突、病人或者家属对工作人员不满。

　　院感类事件：□院内感染相关事件：可疑、感染暴发事件、□医护安全事件：如针刺、锐器刺伤、接触化疗药物、传染病等导致损害的不良事件。设备类事件□医疗设备事件：设备故障或使用不当、内固定断裂松动、导致的不良事件。呼吸机使用不良事件。药物类事件□药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。□特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。治安事件□治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。□伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤、自杀等事件。□意外事件：包括走失、失踪。□消防事件：火灾事件、安全疏散、意外爆炸等。□上面未提及到的不良事件：D．事件发生对病人或家属的影响□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害E．事件发生后及时处理与分析立即通知

　　的人员医护技行政后勤家属或其他可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良立即采取的措施：事件处理情况：F.不良事件评价主管部门追踪情况：报告人：医师技师护士其他报告人签名：联系地址:联系电话：注：此表一式两份，一份主管部门留存，另一份主管部门追踪后交于质控办。医疗质量安全（不良）事件的上报建议早发现早报告，一般不良事件（III级事件或IV级事件）报告时间为24〜48小时以内；严重不良事件（I级事件或II级事件）或情况紧急者应在处理事件的

　　同时先口头上报相关部门，事后在24〜48小时内补填《不良事件报告表》。

　　第三篇:内科医疗不良事件范文案例医疗安全（不良）事件报告制度与流程为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，结合《患者安全目标》，制定医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下:1、医疗安全（不良）事件的定义及范围：医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；2.可能导致患者残疾或死亡的事件；3.各类可能引发医疗纠纷的事件；4.不符合临床诊疗规范的操作；5.可能引起患者额外经济损失的事件；6.可能给医院带来经济损失的事件；7.可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；8.可能给医院带来信誉等各种损失的事件；9.其他可能导致不良后果的事件或隐患。2、医疗安全（不良）事件分级：1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、

　　器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

　　（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。三、医疗质量安全（不良）事件报告的原则1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。（1）主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。（2）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。四、医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容，有以下相应部门收集处理：1.医疗安全（不良）事件由医务科处理；2.护理安全（不良）事件由护理部处理；

　　3.感染相关安全（不良）事件由控感办处理；4.药品安全（不良）事件由临床药剂科处理；5.器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理；6.设施安全（不良）事件由总务科处理；7.服务及风纪安全（不良）由政工科处理；8.安全不良事件由保卫科处理。五、上报形式（1）书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。（2）．紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。六、上报流程1.Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的质

　　量改进建议。3.医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因

　　素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。

　　七、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。八、监管医疗（安全）不良事件上报管理，实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥15例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。九、激励机制1.定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，并给予表扬。2.对提供不良事件报告的科室给予奖励及表

　　扬：对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，上报一例予奖励50元，每科室每月至少上报一例。3.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。4.医院相关职能部门，设立专人负责，把各方面报告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，医院予以汇总并在适当的场合交流，全院共享安全信息，并跟踪处理、整改意见的落实情况。5.每年由院安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议和方案。

篇四：临床医疗不良事件范文案例

　　医疗安全不良事件

　　医疗安全（不良）事件报告制度与流程

　　为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，结合《患者安全目标》，制定医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下:

　　一、医疗安全（不良）事件的定义及范围：

　　医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。

　　包括：1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；2.可能导致患者残疾或死亡的事件；3.各类可能引发医疗纠纷的事件；4.不符合临床诊疗规范的操作；5.可能引起患者额外经济损失的事件；6.可能给医院带来经济损失的事件；7.可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；8.可能给医院带来信誉等各种损失的事件；9.其他可能导致不良后果的事件或隐患。

　　二、医疗安全（不良）事件分级：

　　1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：

　　（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

　　（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

　　分管院领导。

　　2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的质量改进建议。

　　3.医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。

　　七、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

　　（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

　　八、监管医疗（安全）不良事件上报管理，实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥15例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室

　　质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

　　九、激励机制1.定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，并给予表扬。2.对提供不良事件报告的科室给予奖励及表扬：对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，上报一例予奖励50元，每科室每月至少上报一例。3.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。4.医院相关职能部门，设立专人负责，把各方面报告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，医院予以汇总并在适当的场合交流，全院共享安全信息，并跟踪处理、整改意见的落实情况。5.每年由院安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议和方案。

篇五：临床医疗不良事件范文案例

　　医疗不良事件报告

　　医疗安全（不良）事件报告制度

　　为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导医院妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和2011年卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规，制定本制度。一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

　　医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件／缺陷。包括：

　　（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。（二）可能导致患者残疾或死亡的事件。（三）各类可能引发医疗纠纷的事件。（四）不符合临床诊疗规范的操作。（五）可能引起患者额外经济损失的事件。（六）可能给医院带来经济损失的事件。（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件。（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。二、医疗安全（不良）事件分级（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。三、接收报告单位医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至质控办，由质控办初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中：

　　2

　　（一）临床医疗安全（不良）事件由医务处处理。（二）护理安全（不良）事件转发护理部。（三）感染相关安全（不良）事件转发院感办。（四）药品安全（不良）事件转发药剂科。（五）器械、设备安全（不良）事件转发设备科。（六）设施、环境安全（不良）事件转发总务科。（七）服务及风纪安全（不良）转发党政办。（八）安全不良事件转发保卫科。四、上报流程（一）上报形式1.书面报告：发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》（见附件），上报至质控办。2．紧急电话报告：仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报质控办。（三）医务处初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由质控办将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。五、除I、II级不良事件需强制上报外，医疗安全（不良）事件报告遵循自愿性、保密性、非惩罚性原则。（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密；报告内容不予公开。（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和所在部门处罚的依据。六、监管

　　3

　　医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务处和其他等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。

　　各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥10例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。

　　职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

　　七、监管机制未第一时间上报不良事件、发生医疗纠纷或医疗事故，责任人及其所在科室承担医院经济损失比例相应增加。

　　八、定期分析每季度在医院质控办主办的《医疗质量简讯》上定期分析安全信息，对重大不安全事件进行根本原因分析。

　　附件一：

　　医疗安全（不良）事件报告表

　　报告日期：年月日时分日期：年月日时分

　　事件发生

　　4

　　A．患者资料

　　1.患者姓2.年3.性别：□4.病区

　　床号

　　名：

　　龄：男□女病案号

　　5.临床诊断：

　　6.在场相关人员:

　　B．不良事件情况

　　6．事件主要表现：7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:

　　C．不良事件类别

　　一般事件

　　重大事件

　　病人辨识事件：诊疗特殊药品管理事件：病

　　过程中的病人或身

　　人在院内自行服用或

　　体部位错误（不包括

　　注射管制药品；

　　手术病人或部位错医疗设备事件：设备故

　　误）。

　　障导致不良事件。

　　治疗、检查或手术后院内感染相关事件：可

　　异物留置体内。

　　疑感染暴发事件。

　　检验病理放射等技压疮、坠床、跌倒事件。

　　术诊查中，丢失或弄公共设施事件：医院建

　　错标本，拍错部位，筑、通道、其它工作物、

　　配错血；漏报、错报、天灾、有害物质外泄等

　　迟报结果等引起的

　　相关事件。

　　不良事件

　　治安事件：如偷窃、骚

　　5

　　手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官等事件。

　　麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

　　医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

　　检查、治疗或手术后神经受损。

　　烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

　　呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

　　管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

　　输血事件：医嘱开立、备血、传送及输

　　扰、侵犯、暴力事件。伤害事件：如言语冲

　　突、身体攻击、自伤、走失等事件。患者不满：患者或家属对工作人员不满。非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的

　　6

　　血反应等相关不良

　　不良事件。

　　事件。

　　其它事件：非上列之

　　针扎事件：包括针刺、异常事件。

　　锐器刺伤等不良事件。

　　医疗器械事件：内固定

　　断裂、松动等。

　　药物事件：医嘱、处方、

　　调剂、给药、药物不良

　　反应、药物过敏等相关

　　的不良事件。

　　D．不良事件等级*

　　□Ⅰ级事件

　　□Ⅱ级事件

　　□Ⅲ级事

　　件

　　□Ⅳ级事件

　　E．事件发生后及时处理与分析

　　立即通知

　　医

　　护

　　技

　　行政后家属或其

　　勤

　　他

　　的人员

　　可能相

　　个人疏忽

　　设备设施不良

　　耗材药品不良

　　作业流程不良

　　工作环境不良

　　关因素

　　立即采取的措施：

　　7

　　事件处理情况：

　　F.不良事件评价

　　主管部门意见陈述:

　　G．持续改进措施

　　报告人：医师

　　报告人签名：联系电话：

　　技师

　　护士其他联系地址:

　　1.不良事件定义：(medicaladverseevent)是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医

　　8

　　疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。7.“*”为必填

　　9

篇六：临床医疗不良事件范文案例

　　医疗安全（不良）事件报告制度

　　为建立健全医疗质量安全事件报告制度，提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率，指导医院妥善处置医疗质量安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和2011年卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规，制定本制度。

　　一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件／缺陷。包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。（二）可能导致患者残疾或死亡的事件。（三）各类可能引发医疗纠纷的事件。（四）不符合临床诊疗规范的操作。（五）可能引起患者额外经济损失的事件。（六）可能给医院带来经济损失的事件。（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件。（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。二、医疗安全（不良）事件分级

　　1

　　（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

　　（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

　　（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

　　（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。三、接收报告单位医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至质控办，由质控办初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中：（一）临床医疗安全（不良）事件由医务处处理。（二）护理安全（不良）事件转发护理部。（三）感染相关安全（不良）事件转发院感办。（四）药品安全（不良）事件转发药剂科。（五）器械、设备安全（不良）事件转发设备科。（六）设施、环境安全（不良）事件转发总务科。（七）服务及风纪安全（不良）转发党政办。（八）安全不良事件转发保卫科。四、上报流程

　　2

　　（一）上报形式

　　1.书面报告：发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》（见附件），上报至质控办。

　　2．紧急电话报告：仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。

　　（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报质控办。

　　（三）医务处初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。

　　（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由质控办将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。

　　五、除I、级不良事件需强制上报外，医疗安全（不良）事件报告遵循自愿性、保密性、非惩罚性原则。

　　（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

　　（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密；报告内容不予公开。

　　3

　　（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和所在部门处罚的依据。

　　六、监管

　　医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务处和其他等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。

　　各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥10例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。

　　职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

　　七、监管机制

　　未第一时间上报不良事件、发生医疗纠纷或医疗事故，责任人及其所在科室承担医院经济损失比例相应增加。

　　八、定期分析

　　每季度在医院质控办主办的《医疗质量简讯》上定期分析安全信息，对重大不安全事件进行根本原因分析。

　　附件一：

　　医疗安全（不良）事件报告表

　　报告日期：年月日时分期：年月日时分

　　事件发生日

　　4

　　A．患者资料

　　1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□男□女4.病区床号病案号

　　5.临床诊断：6.在场相关人员:

　　B．不良事件情况

　　6．事件主要表现：

　　7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:

　　C．不良事件类别一般事件重大事件

　　病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体特殊药品管理事件：病人在院内自行

　　部位错误（不包括手术病人或部位错

　　服用或注射管制药品；

　　误）。

　　医疗设备事件：设备故障导致不良事

　　治疗、检查或手术后异物留置体内。

　　件。

　　检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错院内感染相关事件：可疑感染暴发事

　　标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、件。

　　迟报结果等引起的不良事件

　　压疮、坠床、跌倒事件。

　　手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器公共设施事件：医院建筑、通道、其

　　官等事件。

　　它工作物、天灾、有害物质外泄等相关

　　麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错事件。

　　误,麻醉过程中不认真观察病情变化。治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴

　　医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不力事件。

　　当等引起的不良事件。

　　伤害事件：如言语冲突、身体攻击、

　　检查、治疗或手术后神经受损。

　　自伤、走失等事件。

　　烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。患者不满：患者或家属对工作人员不

　　呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。满。

　　管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

　　非预期事件：非预期重返或延

篇七：临床医疗不良事件范文案例

　　医疗安全不良事件

　　医疗安全（不良）事件报告制度与流程

　　为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，结合《患者安全目标》，制定医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下:

　　一、医疗安全（不良）事件的定义及范围：

　　医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。

　　包括：1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；2.可能导致患者残疾或死亡的事件；3.各类可能引发医疗纠纷的事件；4.不符合临床诊疗规范的操作；5.可能引起患者额外经济损失的事件；6.可能给医院带来经济损失的事件；7.可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；8.可能给医院带来信誉等各种损失的事件；9.其他可能导致不良后果的事件或隐患。

　　二、医疗安全（不良）事件分级：

　　1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成xx功能丧失。分三个级别：

　　（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

　　（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或xx以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上xx以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

　　医疗安全不良事件

　　（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。

　　2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

　　3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全xx。

　　4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并xx错误，未形成事实。

　　三、医疗质量安全（不良）事件报告的原则

　　1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告xx，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

　　2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。（1）主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。（2）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

　　四、医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容，有以下相应部门收集处理：

　　1.医疗安全（不良）事件由医务科处理；

　　2.护理安全（不良）事件由护理部处理；

　　医疗安全不良事件

　　3.感染相关安全（不良）事件由控感办处理；4.药品安全（不良）事件由临床药剂科处理；5.器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理；6.设施安全（不良）事件由总务科处理；7.服务及风纪安全（不良）由政工科处理；8.安全不良事件由保卫科处理。五、上报形式（1）书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。（2）．紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。六、上报流程1.Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。

　　医疗安全不良事件

　　2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的质量改进建议。

　　3.医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。

　　七、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

　　（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

　　八、监管医疗（安全）不良事件上报管理，实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥15例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，

　　医疗安全不良事件

　　每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

　　九、激励机制1.定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和xx，并给予表扬。2.对提供不良事件报告的科室给予奖励及表扬：对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，上报一例予奖励50元，每科室每月至少上报一例。3.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。4.医院相关职能部门，设立专人负责，把各方面报告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，医院予以汇总并在适当的场合交流，全院共享安全信息，并跟踪处理、整改意见的落实情况。5.每年由院安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议和方案。

篇八：临床医疗不良事件范文案例

　　.

　　临床常见医疗器械及其可疑不良事件

　　一、临床科室通用医疗器械

　　分类

　　医疗器械品种

　　不良事件临床表现

　　病床

　　升降故障，车载担架断裂，硬件故障〔支架断裂、把手断裂、滑轮脱落、脚踏运转失灵等〕

　　呼吸设备及配件

　　呼吸机及配件

　　气管插管、套管：气管导管阻塞；喉损伤、气管粘膜损伤，皮下气肿、出血机械通气：发动机故障，潮气量过大，通气量缺乏，通气过度，气压伤，氧流量不稳定，管道漏气，流量表外壳爆裂；低血压，休克，其他脏器并发症，氧中毒，呼吸道，肺部感染。

　　呼吸或通气用气管插管

　　Y型阀门开合不良，气囊破裂或漏气，管道堵塞或漏气，导管内薄膜破裂

　　导尿管

　　主要表现：尿道损伤，尿路感染。尿道红肿、疼痛、分泌物；血尿，尿频尿急，腰痛；导尿管堵塞、脱落，气囊破裂，连接不牢，漏液，引流瓶连接收变软，易折，影响操作

　　负压装置

　　吸引压力缺乏，调节器故障、电动吸引器运转故障，压力表不显示

　　输液、输血器具及管路

　　静脉留置针

　　液体渗漏，导管堵塞，针头弯曲、断裂；穿刺部位红肿、疼痛、硬结、脓肿，静脉炎、静脉血栓形成；套管脱落，套管堵塞，套管断裂，软管回缩

　　输注泵

　　调速器失控，报警系统故障，自动停泵，漏液

　　一次性使用输液器

　　出现输液反响；注射部位红肿、疼痛、瘙痒、硬结、脓肿；输液器漏液、漏气、堵塞、针头钝、针头无针套或故障〔弯曲、生锈或断裂〕，输液器内有异物，连接处不牢或断裂，Y型输液器两组液体同时输入，过滤网阻塞或断裂或位置歪斜或颜色不正

　　.精品.

　　.

　　分类

　　医疗器械品种

　　不良事件临床表现

　　输液、输血器具及管路

　　一次性注射器/无菌注射器

　　针头堵塞，针栓滑落，针头钝或弯曲或断裂，无针套，针头座松软，漏液；注射后出现寒战、高热、抽搐等反响；注射部位局部红肿、疼痛，局部感染

　　一次性使用溶药注射器

　　针头堵塞，针栓滑落，针头钝，针头无针套或故障〔弯曲、生锈或断裂〕，针头座松软，漏液

　　采血器/输血器

　　采血器漏气或堵塞，渗血，针头钝，针头无针套或故障〔弯曲、生锈或断裂〕，有异物，针头与采血器连接不牢，胶塞封闭不严，条码识别错误，血液进入输血器即发生血凝，别离血清过程中出现结膜现象，血液回收装置连接不牢

　　一次性中心静脉导管

　　穿刺针头和针栓咬合不牢，漏血，导管脱落，断裂滑入体内，管道阻塞；静脉炎、感染

　　一次性使用麻醉穿刺包与导管卡住，加药器折断、破裂，

　　穿刺包

　　注射器裂缝，注射器漏液，麻醉平面过低

　　输液辅助装置

　　化疗泵医用输液胶带

　　输液泵注射泵镇痛泵

　　破裂，药口漏液，滴速过快脱落；造成血管水肿

　　滴速不准确，加药口开关失灵频繁报警，不能正常工作，贮液球囊漏液，有异物，设置输液量与实际输入量不符，输液管有气体，机器不报警，气温过低致输液泵不能正常工作

　　显示工作状态，但并未工作，也不报警、输液倒退、突然停顿工作没有规定时间内用空既定的药物；贮液囊爆裂，不能自行泵注，漏药，固定储液囊支架断裂脱落

　　.精品.

　　.

　　分类

　　医疗器械品种

　　不良事件临床表现

　　身体反响：恶心、呕吐；尿潴留；呼吸抑制；出现呼吸困难，全身发绀，呼吸减弱，呼之不应，瞳孔对光反射迟钝；低血压；四肢软无力发冷、面色苍白，神志不清，呼吸微弱，口齿发绀，脉搏微弱，瞳孔等圆等大，对光反射迟钝；人为气胸；胸闷、心悸、出汗伴四肢颤抖、畏寒；皮疹、瘙痒；全身轻微震颤伴恶心

　　体温计无创监护仪

　　无创医用传感器

　　.精品.

　　其他：潜在形成空气栓塞；麻醉平而过低，手术开场时自觉疼痛测量数据不准确；水银外溢；体温计水银不能上升；水银柱无法甩动或自行回落；体温计温度不改变系统问题：血压、心率、监护仪血氧饱和度、心电导线无法测量；黑屏、蓝屏；开关机正常，时有自动关机现象出现；屏幕一片雪花，看不到数据、间歇性熄灭；突然死机；血氧监测探头不能正常传感到显示屏，监测数据不准确，数据误差大；无体征数据输出；血压监测功能障碍；血氧波形有失真现象，血氧偏低，没接病人就有血氧数据；使用时无脉搏氧饱和度波形和数值

　　皮肤反响：皮肤烫伤；电极片处出现皮疹

　　其他反响：压力泵连接收不能除下；监护仪袖带漏气；血压连接收硬化导致监测血压时胶管破裂一个换能器中间浑浊，一个出现漏水情况；传感器故障，监测失败；流量监测不准，容易坏皮肤反响：接触部位皮肤红肿、疼痛、瘙痒、皮疹、有水泡、有损伤

　　.

　　分类

　　心电电极

　　血压计压力蒸汽灭菌设

　　备医用粘合剂医用制气设备

　　引流容器

　　医疗器械品种

　　肛袋调节器引流器

　　不良事件临床表现

　　电极：中间钮机局部剥离；电极贴接触不良；用于心电监护仪的电极片经常接触不良，导致监护仪显示不了波形其他：损坏监护导联线，影响数据读取；贴粘度不够；导联线质量差，储存卡经常有问题水银：水银缺乏；水银柱不回位；水银泄露患者反响：头晕、头痛；受测肢挤压致皮下出血其他：充气球、血压计漏气；断裂；袖带松坏压力蒸汽灭菌器内胆腐蚀穿孔；消毒完毕消毒机顶盖无法翻开；冷气排不完全；门缝漏气，发出刺耳声响心衰、休克；血压骤降，心脏骤停；粘结义齿后疼痛；粘性过强；骨水泥过敏毒性反响致死亡；粘贴胶布处皮肤潮红，少或无皮疹制氧机不制氧或制氧缺乏；氧气吸入器使用几天后便出现表皮铝纸蜕皮现象漏水及肛袋粘贴局部粘贴不牢，需要反复更换无法完全关闭〔完全关闭时仍在流水〕引流袋关闭阀关闭不全；漏液漏气；无法引尿；引流袋无止水夹；引流袋和导尿管衔接不紧；引流管与集尿器别离；盖上吸入口接头与盖体连处爆裂

　　患者反响：过敏其他反响：无负压；有异物；吸痰时痰液收集不起来；大包装内小包装上无有效期字样，批号印字不清楚，局部产品封口漏封批号

　　.精品.

　　.

　　分类

　　粘贴材料

　　诊察治疗设备气体灭菌设备

　　冲洗、通气、减压器具

　　专用消毒设备

　　医疗器械品种

　　灌肠袋尿袋

　　洗胃机负压引流装置

　　不良事件临床表现

　　底部漏水渗尿皮肤反响：出现皮疹、皮肤红肿、搔痒、潮红、水泡形成、皮肤溃烂胶带：胶带不粘、过粘；胶带揭除时损伤皮肤；皮肤残留白色物其他反响：静脉留置针致静脉炎；患者身上关节处经常性疼痛；医用棉签包装破裂；无菌棉签破损漏气拆开新包装，装好后发现坏的；使用过程中出现发热、不运转床体：薰蒸治疗时体床不稳，侧翻皮肤反响：皮肤痒，起红疹，可见数个小丘疹；表皮烧伤，伤处疼痛，红肿伴有发热高烧；治疗部位出现水泡其他反响：头晕；关于气体量只有一半，几次消毒检测都不合格；没电源；电路板故障；雾化时堵塞中断洗胃机频繁报警，手冲键失控；吸取不到胃液、过滤瓶溢出洗胃水引流过程中负压引流袋发生爆裂其他反响：进展阴道冲洗时，冲洗头与贮液体连接处无法拧紧，导致药水漏流；管腔堵塞机身渗水；试纸失效；清洗过程中停机；产品不完善，不能使用

篇九：临床医疗不良事件范文案例

　　临床常见医疗器械不良事件的案例分析

　　内容提要：随着我国医疗行业的迅猛发展，医疗器械的更新换代也越来越快，医疗器械不良事件的发生率和发生类别也随之变化。因此，对本院2020年临床50例医疗器械不良事件进行回顾性分析，旨在找出导致不良事件产生的原因，提出解决优化方案，防止医疗事故，提高医疗质量，保障病人生命安全。

　　关键词：医疗器械不良事件；案例分析；优化

　　医疗器械不良事件的监测工作是医疗器械安全使用的重要环节。医疗器械不良事件的监测工作贯穿于对医疗器械不良事件的发现、上报、评价以及实行有效措施解决问题，从而避免不良事件的重复发生[1]。医疗器械的维护质量对于医疗工作结果和患者生命安全具有直接影响。医院应当对本院发生的医疗器械不良事件进行总结分析，更有利于保障医院医疗质量和医疗器械使用安全。

　　一．资料和方法

　　选取本院2020年收集到的50例医疗器械不良事件，为保证我院医疗品质，降低医疗风险，本着患者安全第一和疑似质量问题立即上报的原则，对这50例不良事件进行回顾性分析，旨在查明原因，并提出优化方案，避免类似问题的出现。

　　二．分析结果

　　对本院2020年50例临床医疗器械应用中进行回顾性分析，结果发现本院医疗器械不良事件主要集中在以下三个方面：

　　三．存在的问题

　　3.1监测机构组织不完善

　　医院在对医疗器械不良事件的监管中，医疗机构需要遵循相关的法律法规，不良事件的监测环节在我国制订的医疗器械监督管理条例中已经做出了明确指导。这对不良事件监测活动的有效开展具有促进作用。在实际的工作过程中，需要严格按照对应的法律来开展有关工作，严禁出现不遵守规章制度的事件出现。鉴于目前我国的相关规章制度管理力度较低，对待医疗器械不良事件并没有采取严厉的措施。有些医疗机构也没有建立起完善的医疗器械不良事件的监管体系，在医疗器械质控管理方面没有投入应有的资金，宣传不到位，重视程度不够，培训时长不足，都将影响医疗器械不良事件的发生率。

　　3.2医疗器械应用中出现故障

　　目前我国的医疗器械产品性能是按照规范来设计的，因此设计要求设备制作的要求是一一对应的。但是大多数的医疗器械是在使用过程中出现的器械故障，导致故障的原因主要是由于操作方式不对导致的医疗器械故障和损坏，进而导致医疗器械不能实现它的功能，甚至损害患者健康。

　　四．优化措施

　　4.1加强行政管理，落实有关法律

　　减少医疗器械不良事件的发生，应该加大行政管理力度，卫生行政管理部门和药品监督管理部门应该加强合作，出台有关行政管理规范来指导医疗器械不良事件的发生发展，拿出详细的医疗不良事件监测和管理方法。医院应当将医疗器械不良事件检测和风险管理纳入到医院工作考核当中，制定相应的奖惩机制，将医疗器械不良事件上报情况纳入绩效考核，对医疗

　　器械不良事件上报情况较好的科室给予奖励，对于隐匿不报的科室扣除相应绩效考核分。协调好资金和人力，创造有利条件[2]。

　　4.2建立医疗器械不良事件监测部门

　　各个医院应该成立医疗器械不良事件领导小组，每个小组成员对应不同的责任与义务，权利与责任分明。建立医疗器械不良事件监测中心，从点、线、面三个维度来监测。建立院内不良事件三个等级监测体系：医院质量与安全管理办公室、医疗设备处与临床科室。加强主动监测：通过医疗设备的巡查、维修、保养与质控，发现医疗设备故障与安全隐患，及时上报医疗器械不良事件。

　　4.3加大监测管理力度，正确操作医疗器械

　　不同医院的医疗器械进货渠道是不尽相同的，而且每个科室都会使用相同或者不同的医疗器械，并且每个医院在进行医疗器械管理方法也存在差异性。因此，每个医院的医疗器械不良事件监测的工作人员需要加强与当地，以及各个部门医疗器械不良事件监测中心建立联系与合作。及时了解医疗器械不良事件信息。选择安全、可靠的途径购买合法的医疗器械。

　　4.4建立健全医疗器械不良事件上报流程

　　为了进一步降低医疗不良事件的发生率，医院工作人员要及时发现医疗器械问题，并及时上报。医院工作人员也要树立较强的责任意识，意识到上报信息的重要性。医院人员需要按照医院正确的报告程序进行上报。同时，也要优化完善上报流程：整合医疗、护理、药品、器械等不良事件上报途径，上线院内网络上报平台“医疗安全（不良）事件报告系统”。

　　五．总结与展望

　　及时进行医疗器械不良事件的发现、分析和通报等工作，目的是为了提高医疗质量的安全，降低或者避免类似医疗器械不良事件的再次发生，从而减少病患、院内人员和其他工作人员使用医疗器械出现的风险，进而和谐医患关系，维护医院声誉[3,4]。医疗器械不良事件的监管应该得到医院各级领导的重视，并通过按期开设专题研讨会、培训会等对医疗器械不良事件进行培训和宣传教育，提高院内医院人员对于医疗不良事件的认知程度；并建立对应的奖罚机制，对上报不良事件的医务人员进行适当的奖励，并对故意瞒报不良事件的医院人员进行惩罚；医院负责人应该认真贯彻落实国家食品药品监督管理局等政府方管理部门的相关文件要求，不断改善医院不良事件监测管理体系，从而保障医疗器械的使用安全。

　　我国开展医疗器械不良事件监测工作力度逐步发展，但是总体还不够完善，医院的规章制度还需要进一步完善。希望通过进一步的改进措施，生产厂家、医院和医务人员共同的努力，医疗器械不良事件事件的发生率能够越来越低[5]。

　　参考文献：

　　[1]王兰明.医疗器械不良事件监测现状与展望[J].中国医疗器械杂志,2004,028(004):282-289.

　　[2]于宝东,管营杰,莫晓媚.对我国医疗器械不良事件监测系统的思考和建议[J].中国医疗器械杂志,2014(01):65-67.

　　[3]万宁.微量注射泵的工作原理及使用维护[J].医疗装备,2015,28(17):65-66.

　　[4]蒋冬贵,王刚,努尔江·沙布开,等.医疗器械不良事件发生原因与分析方法[J].中国药物警戒,2010(01):7-11.

　　[5]郑龙.浅谈基层医院医疗器械不良事件监测体系建立[J].中国医疗设备,2016(12).

篇十：临床医疗不良事件范文案例

　　医疗不良事件范文案例医疗安全不良事件总结

　　医疗安全（不良）事管理分析总结——20XX年

　　有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害

　　妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评

　　估制度。

　　（二）、病人逃跑、出走事分析

　　本季度报告精神科病人逃跑事2例，综合科病人出走1例，

　　主要原因分析如下：

　　医院因素医护人员因素精神病患者逃

　　跑医院娱乐设施不全病情评估不到位探视制度不规范

　　护士责任心不强

　　奖惩制度不完善

　　宣教、疏导不到位

　　检查制度不健全

　　病人多、工作繁忙

　　病态心理支配，自感病室如地狱

　　后勤人员安全

　　防范意识差生活单调、苦闷

　　思念家人

　　担心工作、经济困难

　　后勤因素

　　患者因素三、整改意见

　　个例持续改进措施见医疗安全不良事报告表，综合分析，提

　　出以下几点整改意见：

　　（一）、不良事报告管理方面

　　1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事质控，在

　　报告数量、质量上强化指标；

　　2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事报告内容方面1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；3、加强后勤工作人员培训。医务科20XX年4月10日

篇十一：临床医疗不良事件范文案例

　　医疗安全（不良）事件报告制度

　　医疗安全（不良）事件报告时发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医

　　疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

　　一、目的

　　规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制及规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围

　　适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

　　三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义

　　医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分

　　医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

　　III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体及功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

　　IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

　　（一）I级和II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故条例》、卫

　　生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。

　　（二）III、IV级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

　　1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告

　　人（部门）的自愿行为。

　　2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门信息完全保密。报告人可通过

　　网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

　　3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和

　　部门处罚的依据。

　　4.公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分

　　析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、职责

　　医务人员和相关科室：

　　1.识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

　　2.相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。六、医疗安全（不良）事件类别：

　　根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为7类：

　　1.病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2.不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3.意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

　　4.辅助诊查问题：包括报告错误、标本丧失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5.手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术后死亡、术中术后出现并发

　　症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6.医患沟通：包括医患沟通不良、医患言语冲突、医患行为冲突等。7.其他非上列导致医疗不良后果的事件。七、医疗安全（不良）事件的上报

　　（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员

　　除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部门或质量控制科报告。

　　（二）I、II级事件报告流程1.主管医护人员或值班人员在发生或发现I、II级事件时，应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报。2.当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医务科。（三）III、IV级事件报告流程报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医务科。八、奖惩机制1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。2.隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。

　　3.医患关系办每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，

　　跟踪处理、整改意见的落实情况。4.每年由院医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

推荐访问:临床医疗不良事件范文案例 临床 不良 案例