2016年度新型农村合作医疗统筹补偿实施方案为进一步完善我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高参合人员医疗保障水平，按照《北京市财政局北京市人力资源和社会保障局北京市卫生和计划生育委员会转发下面是小编为大家整理的【卫生方案】平谷区度新型农村合作医疗统筹补偿实施方案（全文）,供大家参考。
2016年度新型农村合作医疗
统筹补偿实施方案
为进一步完善我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高参合人员医疗保障水平，按照《北京市财政局 北京市人力资源和社会保障局 北京市卫生和计划生育委员会转发财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于编报2016年社会保险基金预算的通知》（京财社〔2015〕1938号）、《北京市卫生和计划生育委员会 北京市财政局关于2016年度北京市新型农村合作医疗筹资标准有关事宜的通知》（京卫基层〔2015〕14号）和《北京市卫生和计划生育委员会关于进一步推进新型农村合作医疗综合支付方式改革的通知》（京卫基层〔2015〕11号）要求，结合我区新农合制度运行情况，制定本方案。
一、参合人员范围
本行政区域内所有农业户口的农村居民以家庭为单位自愿参加新农合，坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障原则。
父母双方已参合当年出生的农业户口新生儿，可在出生后三个月内加入新农合，享受当年补偿政策。
政策性整建制转非（主要为小城镇户口和占地转非人员）未参加城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险人员，可自愿参加新农合。
非京籍农业户籍人员与本区农业户籍人员结婚合法领取结婚证后长期在本区生活居住的可参加新农合。
参合人员年度内转非后再次加入城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的，自加入之日起不再享受新农合保障政策。
符合参合条件但未以家庭为单位参合的，管理部门发现后有权冻结该家庭医疗证号，发生费用不予报销，参合费用不予退还。不符合参合条件加入新农合，发生费用不予报销，参合费用不予退还。
二、参合登记
1.参合人员按照属地管理、就近登记的原则，在规定时间内携带户口本和合作医疗证到本村进行缴费登记，超过规定时间视为自动放弃。更换新合作医疗证需提供参合家庭成员近期一寸免冠照片各一张。
2.参合人员缴费登记时需以家庭为单位选择一家经常就诊的区内一级定点社区卫生服务中心（户口所在地或区内居住地社区卫生服务中心）作为该家庭新农合门诊社区首诊、逐级转诊的定点医疗机构。缴费时未选择定点社区卫生服务中心的，系统默认定点社区卫生服务中心为户籍所在地社区卫生服务中心。定点社区卫生服务中心确定后一个补偿年度内有效，中途不做修改。
3.村委会负责参合缴费登记工作，工作人员应详细核对参合家庭合作医疗证、户口本、身份证信息，收取个人缴纳参合费用，做到登记信息与证件信息相符，参合人数与收缴参合费用相符。参合登记表与收缴费用核对无误后一并上交乡镇经办机构存档。
4.乡镇经办机构负责复核各村参合登记表、参合费用，并将参合人员信息录入新农合信息管理系统，确保录入信息与缴费信息准确无误。
5.参合缴费时，工作人员按要求以户为单位为参合家庭开具北京市财政局统一印制的新农合基金缴款专用收据。
6.新农合报销补偿周期：缴费参合后自2016年1月1日至2016年12月31日为一个完整的报销补偿年度。
三、资金筹集
1.2016年筹资标准为每人1200元，其中参合人员每人缴纳160元，各级政府每人补助1040元。
农村低保、五保、低收入、优抚人员，离休干部及去世离休干部无工作配偶，个人参合费用由区财政负担。
为提高农民的互助共济意识，提倡农民自行缴纳参合费用。鼓励村集体经济、社会团体和个人向新农合提供赞助。
2.各乡镇、街道将个人缴纳资金于2016年1月底前上缴到区新农合管理中心基金筹集户；区新农合管理中心在规定时间内将资金上缴到财政专户；各级政府补助资金于2016年4月20日前拨付到财政专户。
当年出生新生儿参合，个人缴纳费用由乡镇经办机构每月收集上缴到区新农合管理中心基金筹集户并上缴财政专户；区财政局根据区新农合管理中心统计上报数据，每季度拨付一次各级政府补助资金到财政专户。
四、资金使用及资金支付范围
（一）风险金提取。为增加新农合基金的抗风险能力，继续从2016年筹资总额中提取风险金，规模控制在筹资总额的10%。
（二）资金支付范围。参合人员医药费的报销支付范围按照《关于调整平谷区新型农村合作医疗报销审核项目的规定》（京平合管发〔2012〕4号）执行，未涉及的项目，参照“北京市基本医疗保险”相关文件执行，超出范围的由个人负担。
五、参合人员就诊及转诊规定
（一）区内社区首诊、逐级转诊规定
鼓励参合人员门诊首选任意一家区内一级定点社区卫生服务机构就诊，发生费用均按照基本补偿标准报销。因条件所限不能明确诊断、治疗，确需转到区内二、三级定点医疗机构就诊的，需经参合时自己选定的定点社区卫生服务中心转诊，转诊后在区内二、三级定点医疗机构发生的门诊费用在基本补偿标准上提高5个百分点；未经转诊自行到区内二、三级定点医疗机构就诊发生的门诊费用按照基本补偿标准报销。
经转诊后在区内二、三级定点医疗机构30天内就诊有效，满30天后如仍需到区内二、三级定点医疗机构就诊，需自选定点社区卫生服务中心再次转诊。
（二）区外就医转诊规定
患者因病情较重或区内二、三级定点医疗机构因条件所限不能明确诊断、治疗，确需到区外三级定点医疗机构就诊的，必须经平谷区医院转诊；精神病人须经区精神病医院转诊，转诊后发生费用按照基本补偿标准报销。
参合人员未经转诊自行到区外三级定点医疗机构就诊发生的医药费用（含普通门诊、普通住院、学生儿童住院和重大疾病住院），按照三级定点医疗机构基本补偿标准的80%报销。
参合人员因急性心肌梗死、冠心病心绞痛、急腹症、脑出血和急诊创伤等需急诊抢救就近在区外三级定点医疗机构住院治疗的，不需开具转诊证明，按照三级定点医疗机构基本补偿标准报销。
转诊证明应在区外三级定点医疗机构就诊前开具，特殊情况确需就诊后补开转诊证明的，应在就诊或住院后7天内取得（以区医院和区精神病医院上报转诊备案信息为准），否则视为非转诊就诊。
参合人员因急诊生病后就近在区外非我区新农合定点医疗机构（医保定点）就诊，或区外三级定点医疗机构因无床位等原因将患者转到其他非我区新农合定点医疗机构（医保定点）就诊发生的医药费用，按照三级定点医疗机构补偿标准的50%报销。
六、报销补偿标准及相关规定
（一）普通门诊费用补偿
1.基本补偿标准
凡在定点医疗机构发生的普通门诊医药费用纳入门诊补偿范围，在扣除起付线和自付费用后按照相应医院级别规定比例报销。
2. 逐级转诊补偿标准
（1）经自选定点社区卫生服务中心转诊到区内二、三级定点医疗机构发生的普通门诊费用补偿比例为40%；未经转诊的按照35%的比例报销。
（2）经平谷区医院转诊到区外三级定点医疗机构就诊发生的门诊费用补偿比例为30%；未经转诊按照24%比例报销。
3.门诊用药量规定
门诊用药量按照处方管理办法规定，急诊不超过3天用药量；慢性病不超过7天用药量；高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病不超过一个月用药量。超量用药费用个人自行负担，新农合补偿政策不予报销。
（二）住院费用补偿
1.基本补偿标准
凡在定点医疗机构发生的普通住院医药费用纳入住院补偿范围，在扣除起付线和自付费用后按照相应医院级别规定比例报销。
2. 逐级转诊补偿标准
（1）参合人员因病情需要到区内二、三级定点医疗机构住院治疗的，不需定点社区卫生服务中心转诊，按照基本补偿标准报销。
（2）经平谷区医院转诊到区外三级定点医疗机构住院发生的医药费用按照基本补偿标准报销；未经转诊按照基本补偿标准的80%报销，各费用段报销比例分别为36%、40%、44%和56%。
3. 其他规定
（1）患者在区内一、二级定点医疗机构住院期间使用中草药治疗的，中草药费用报销在相应医院级别起始报销费用段比例基础上增加5个百分点，即一级医院报销比例为75%，二级医院报销比例为70%。
（2）农村低保、五保人员在定点医疗机构住院报销不设起付线。
（3）连续住院超过90天的，以90天为一个住院周期，自第91天算起为第二个住院周期，依此类推。平谷区医院实行疾病诊断相关分组付费（DRGs），不再执行90天结账报销周期，按照完整住院天数结账报销。
（4）住院病人出院需带药的，带药量不超过1周，超量带药发生的费用自行负担。即时结报定点医疗机构给出院病人超量带药并给予报销的，超出费用不予拨付。
（三）门诊特殊病费用补偿
1.病种及补偿标准。参合人员因恶性肿瘤放、化疗，终末期肾病肾透析，肾移植、肝肾联合移植、心脏移植后服抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病发生的规定以内的门诊医药费用纳入门诊特殊病范围报销。在扣除自付费用后，区内定点医疗机构补偿标准为75%，区外定点医疗机构补偿标准为60%。
2.门诊特殊病审批制度。参合农民因病情需要进行门诊特殊病治疗的，选择一家我区新农合定点医疗机构，由该医院开具诊断证明及门诊特殊病治疗申请单到我区新农合管理中心进行登记，获得批准后在该定点医疗机构进行门诊特殊病治疗并按照特殊病报销比例进行报销。恶性肿瘤患者在区内定点医疗机构化疗后已申请区内定点医疗机构为门诊特殊病定点医疗机构，经转诊到区外定点医疗机构门诊放疗的，放疗发生费用按照区外定点医疗机构标准纳入门诊特殊病报销。
3.其他规定。门诊特殊病治疗自申请批准后到本年度12月31日为一个治疗周期，下年度仍需特殊病治疗的需重新申请。申请区外三级定点医疗机构门诊特殊病治疗的必须经平谷区医院转诊。未经批准或在非申请定点医疗机构进行门诊特殊病治疗的费用，按照普通门诊补偿标准报销。
参合人员患恶性肿瘤后，未进行放、化疗治疗，单纯服用药物辅助治疗的，不纳入门诊特殊病报销范围，按照普通门诊报销；住院期间发生的特殊病费用按照普通住院标准报销，和特殊病无关的门诊医药费用按照普通门诊费用报销。
（四）农村学生儿童住院补偿政策
1.儿童两病补偿政策按照北京市卫生局、北京市人力资源和社会保障局、北京市民政局、北京市财政局《关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费有关问题的通知》（京卫基层字〔2011〕12号）执行。
2.农村学生儿童定点医疗机构普通住院，一级医院起付线300元；二、三级医院起付线650元，报销比例统一为70%。同级别医院两次以上住院的，自第二次住院开始起付线减半。未经转诊自行到区外三级定点医疗机构发生的费用按照56%的比例报销。
农村学生儿童范围按照我区《关于调整2008年农村学生儿童医疗补偿政策的方案》（京平合管发〔2008〕3号）执行。
（五）重大疾病住院补偿标准
参合人员因恶性肿瘤、终末期肾病（肾透析）、重性精神病〔《北京市重性精神疾病信息报告管理办法》明确的六种重性精神疾病，包括：癫痫所致精神障碍、精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、精神发育迟滞（中度及以上）、偏执性精神病〕、Ⅰ型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植（与职工医保范围一致）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂及儿童苯丙酮尿症和尿道下裂十七类疾病在定点医疗机构住院发生的医药费用纳入重大疾病保障范围，政策范围内（总费用扣除起付线费用和自负费用）补偿标准为75%。未经转诊自行到区外三级定点医疗机构发生的费用按照60%的比例报销。
重大疾病核定标准以病案首页或诊断证明第一诊断为准，病案首页与诊断证明第一诊断不一致的，以病案首页为准。重大疾病补偿范围除儿童苯丙酮尿症和尿道下裂外按照平谷区新农合管委会下发的《关于规范新农合十五类重大疾病补偿范围通知》（京平合管发〔2013〕2号）和《关于新农合十五类重大疾病中脑梗死界定范围的补充规定》（京平合管发〔2013〕3号）执行。
（六）具有其他医疗保险的参合人员补偿办法
已加入其他医疗保险参合人员发生的门诊及住院费用补偿按照核准费用（总费用减去自负费用和起付线费用）进行报销，报销金额与其他保险补偿额之和不超过核准费用总额，起付线及自付费用需自己承担。加入人力资源和社会保障局工伤保险参合人员，因工伤发生的费用不予报销。非农业户籍和农业户籍学生儿童既加入人社局医疗保险又参加新农合的，新农合不予报销。
（七）跨年度住院报销
参合人员连续两年均参合跨年度住院的，按照入院日期年度报销；仅有一个年度参合跨年度住院的，只报销参合年度发生费用。
（八）住院及门诊特殊病补偿封顶线
每人每年累计最高18万元。
七、参合人员报销补偿方式及基金支付途径
（一）即时结报就诊流程：参合人员在区内已开展即时结报定点医疗机构就医时，必须携带合作医疗证和身份证，交费时只交纳报销后自付费用，补偿费用由定点医疗机构先行垫付。对因未携带合作医疗证或身份证就诊全额交费人员导致报销周期延长或利益受损，责任由参合人员自负。
为加强民营定点医疗机构管理，凡在北京京谷友好医院、北京慧慈医院、北京市平谷区御芝堂中医诊所、北京市平谷区国医堂中医门诊部就医患者，必须在上述四家医疗机构即时结报，乡镇经办机构对上述四家定点医疗机构发生的非即时结报费用不予报销。
（二）其他规定。在非即时结报定点医疗机构就诊或因外伤需查明致伤原因等不能即时结报发生的费用，参合人员全额交费后，在每月规定时间内，由村协管员负责收取参合人员就医票据及相关手续，集中上交到乡镇经办机构按标准审核报销，补偿费用可直接通过网上银行拨付到个人储蓄账户中；未开设个人储蓄账户的，由协管员负责发放报销补偿款。
年底或跨年度就诊发生的医药费用，最迟在次年3月15日前上交到乡镇经办机构进行报销，未能在3月15日前上交报销单据进行报销的，视为自动放弃，不进行补报。
八、报销时需提交资料
（一）门诊及门诊特殊病报销提交资料：北京市门诊收费专用收据原件、门诊收费明细单、处方复方、转诊证明、合作医疗证，外伤患者交门诊手册复印件，门诊特殊病病人交门诊特殊病审批单复印件等。
（二）住院报销提交资料：北京市住院收费专用收据原件、住院费用清单、住院费用明细单、诊断证明、转诊证明、合作医疗证，住院分娩人员交北京市生育服务证复印件，计划生育手术人员交结婚证复印件，外伤患者交住院病历复印件、个人外伤原因自述及村委会证明，学生儿童交学校就学证明等。
（三）其他规定。已加入其他保险并报销的交报销分割单和加盖报销单位公章的各种报销单据复印件。先申请报销新农合后报销其他医疗保险的，参合人员必须提前复印好相关报销单据。
九、不能纳入新农合报销的医疗费用
1.按现行北京市基本医疗保险有关规定不予报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具，救护车及其他交通等费用；
2.到非定点医疗机构就诊所发生的医药费用（急诊除外）；
3.不能提供统一规范的定点医疗机构医药报销票据原件的；
4.因医疗事故、交通事故和其他具有责任人的意外事故发生的医药费用及后续治疗费用；
5.因自杀、自残、自伤、酗酒后酒精中毒、吸毒、打架斗殴、他人侵害或其他违法行为造成伤害发生的医药费用及后续治疗费用；自服、误服农药、有机有害溶剂等发生的医药费用；
6.因美容、整容、矫形、矫正、祛斑等发生的医药费用；
7.在境外、香港、澳门、台湾地区发生的医药费用；
8.因不孕、不育及人工授精、试管婴儿等发生的一系列医药费用；
9.有挂名不住院或冒用他人名义住院等欺诈行为发生的医药费用；
10.犬、猫等宠物伤害发生的医药费用；
11.入住特需病房发生的全部住院费用或普通病房、门诊发生的特需诊疗费用以及三级定点医疗机构国际医疗部发生的费用等。
十、基金管理
（一）实行收支两条线、财政专户管理。当年筹集基金全部纳入财政社保专户管理。卫生部门每月根据资金支出情况合理地向财政局提出资金使用申请，由社保专户拨付到区新农合管理中心支出户；区新农合管理中心根据各直报定点医疗机构与乡镇经办机构实际支付补偿金额拨付补偿款。
（二）使用专用收据。收取农民个人缴费、村集体扶持资金，开具由北京市财政局统一印制的新农合基金缴款专用收据。
（三）新农合筹集的基金及产生的利息纳入新农合基金管理，全部用于支付标准内的参合人员医药费用报销补偿，不得挪用。
（四）新农合基金应严格按照政策规定审批程序支出。为增加基金管理和使用的透明度，区新农合管理中心、各乡镇街道经办机构和各行政村通过平谷区新农合网站及宣传栏等，定期公布基金使用情况及住院人员补偿情况，接受群众监督。
（五）区新农合监督委员会定期对新农合基金的收支、使用和管理情况进行监督。区审计部门每年对基金使用情况进行专项审计。
十一、定点医疗机构管理
建立各级定点医疗机构准入、退出机制，实行二、三级医疗机构落实新农合政策“不良记录社会公示制度”，同时，作为推优评先的重要依据，实行新农合工作“一票否决制”。
定点医疗机构有下列行为之一，造成新农合基金损失的，要加倍赔偿损失；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，追究相关责任人的责任，触犯刑律的，交由司法机关依法处理。
1.将未参加新农合的医疗费用由新农合基金支付的；
2.故意将应由个人负担的医疗费用纳入新农合基金支付的；
3.将不符合住院标准的病人收住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院，做假病历的；
4.弄虚作假，调换药品的；
5.采取其它手段骗取新农合基金的。
定点医疗机构违反规定，警告后不予及时纠正的，经新农合管理委员会批准取消出院即报与随诊随报医院资格。次年制定新农合政策时，将该医院报销标准级别降低为上一级别医院标准。
十二、责任追究
1.参合人员提交虚假报销单据骗取新农合基金或参合人员将合作医疗证交予他人冒名顶替报销的，由乡镇经办机构或定点医疗机构负责追回报销费用，并对其进行批评教育，新农合管理部门将对该家庭合作医疗证号予以冻结，本年度内不予报销。数额较大的，交由司法机关依法处理。
参合人员就诊、住院期间应积极提供合作医疗证、身份证等有效证件配合区新农合管理中心工作人员核查，对不配合检查人员管理机构有权拒绝报销。
2.因新农合经办机构的工作人员故意违反新农合报销规定，致使新农合基金损失的，由区新农合管理中心责令其追回；情节严重的，报相关部门处理。
3.因新农合管理中心和经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守，造成新农合基金严重损失的，由区新农合管理委员会和监督委员会追回损失，并报相关部门给予行政处分并追究领导责任；构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。
4.单位或者个人挪用新农合基金的，按照有关规定处理。
