篇一：医防融合实施方案
“三高六病”“医防融合”慢性病管理工作制度
为保障“三高六病
医防融合”慢病管理工作的顺利实施。我院特制定“三高共管
六病同防”医防融合慢性病管理工作制度。
三高之家管理制度
“三高之家”为我辖区内承担国家基本公共卫生服务的X处村卫生室，是三高防治工作的第一线，保障服务范围内三高患者和易患人群及疾病前期人群获得持续管理。
1、组织管理要求：“三高之家”在“三高基地”的培训、管理和指导下，按照统一工作标准、诊治规范和流程开展工作，认真执行医疗质量和安全的相关管理制度，在服务流程和服务内容上，做好与其他基本医疗、基本公共卫生服务和签约服务工作的结合。
2、功能布局要求：有定期校准的血糖仪、血脂仪、水银柱血压计或经过验证的电子血压计、身高体重秤、腰围尺等检测设备，具备符合工作要求的电脑及网络。
3、人员配备及技术要求：家庭医生服务团队承担“三高之家”工作。团队中的家庭（全科）医生或内科医师需经过“三高共管”医防融合、中西医相关知识和技能的强化培训，负责“三高”患者健康状况评估、诊疗及康复方案的实施和健康教育；护士协助家庭（全科）医生开展健康信息采集和个体健康教育，负责专业护理和签约、转诊、巡诊、上门服务等管理；公共卫生医
师负责“三高”相关监测数据调查和分析、群体健康教育活动组织、自我管理指导和效果分析评价等。原则上每个家庭医生团队签约管理的三高和两高患者不超过800人。
4、服务要求：掌握辖区建档人群中“三高”患者、易患人群及疾病前期人群基本情况，开展三高筛查及健康教育，承担稳定期三高患者的连续性诊疗、持续健康管理服务和健康信息收集维护，根据疾病发展为患者提供“三高基地”或“三高中心”的中西医协同诊疗服务，以及其他个性化签约服务。
5、信息化管理：在诊疗、随访过程实现健康数据智慧采集，健康数据与居民健康档案进行自动整合和共享，系统自动对建档人群开展三高患者和高危人群筛查和数据分析，并提供饮食、运动、用药、教育、监测等自我管理建议或方案，为开展群体和个体健康教育提供技术支持。
三高基地管理制度
“三高基地”在承担“三高之家”职责基础上，进一步承担辖区内高血压、高血糖和高血脂初级专科中心职责。为到院内就诊患者和辖区村卫生室提供三高共管和协同诊疗服务，并承担相应的管理职责。
1、组织管理要求：XX“三高基地”分管领导，责任科室为医疗科，公共卫生科、护理科、特检科、药房协同配合，建立三高诊治质量和安全的相关管理制度，与“三高中心”、所辖的“三高之家”共同做好三高人群一体化协同诊疗工作。及时解决辖区
患者面临的问题，确保“三级协同”体系平稳运转。
1.功能布局要求：在“三高之家”设备设施基基础上，设置符合标准的“三高基地”候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛查室。配备糖化血红蛋白仪、心电图机、心血管超声、生化检验，配备128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、现状况下无法配备的仪器或无法开展的检查项目应在第三方支持下，开展所需的检验检测及影像检查项目。
2.人员配备及管理要求：配备经过认证的的高血压、糖尿病首席医师（达到初级高血压、糖尿病专科水平），每个首席医师管理10个“三高之家”家庭医生，糖尿病、高血压首席医师实行AB角制，配备公共卫生医师，主要承担基本公共卫生服务项目技术指导、质量控制、结果分析和绩效评价，承担三高患者的非药物治疗技术指导、效果评估，每个公卫医师可协同管理10-20个“三高之家”（含本机构“三高之家”）
公卫医师同时承担与疾控中心的协同工作。同时将临床药师纳入“三高基地团队”。
3、服务要求：除了担负起“三高之家”的一些基础性工作，需要进一步对高血压、高血糖和高血脂合并症及并发症进行筛查，如血糖、血脂、心电图、肾功能、尿常规检查，进行心血管危险因素分层等。做好一般性高血压、高血糖和高血脂患者协同转诊工作。对于疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及时转诊到“三高中心”依托的上级医院。首席医师团队承担启动中西药物联合治疗方案（高血压和糖尿病3联治疗方案，或糖尿病患者联
合胰岛素方案）制定。注重中西医协同，强化用药精细化指导，明确个性化药物服用时间，指导“三高之家”做好用药不良反应监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，并通过使用提醒药盒、强化家属教育等措施，增强患者服药依从性。
4、信息化管理：对“三高之家”发现的初诊高血压、高血糖和高血脂患者要及时在系统中进行复核，定期审核优化稳定期高血压、高血糖和高血脂患者的治疗方案，对于要求上转的患者要及时开通绿色通道，对于高血压、高血糖和高血脂疑难急危重症要立即接诊妥善处置。对系统中疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及心脑血管病、肾脏、眼底病变、神经病变、外周血管病变等并发症的救治流程提出完善意见，持续优化完善系统运行。
三高诊治质量和安全管理制度
一、高血压诊治质量和安全管理
（1）高血压筛查。
1.定期筛查：健康成人定期测量血压，每年至少测1次。
2.机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升高者；在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。
3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半年测血压。高血压易患因素主要包括：(1)正常高值血压
人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒，(4)高盐饮食，（5）高血压家族史，（6）年龄≥55岁。
（2）高血压诊断与评估。
高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。
（3）高血压分级标准
一级高血压：当收缩压在140-159mmHg和/或舒张压在90-99mmHg时为一级高血压。
二级高血压：当收缩压在160-179mmHg和/或舒张压在100-109mmHg时为二级高血压。
三级高血压：当收缩压在大于等于180mmHg和/或舒张压大于等于110mmHg时为三级高血压。
（4）双向转诊标准。
1.上转至三高中心的标准。
（1）三高基地初诊的高血压患者，如有以下情况之一：多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女，血压值收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg。
（2）三高之家随访的高血压患者，如有以下情况之一：采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处
理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
2.下转至三高之家的标准。
诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。
二、糖尿病诊治质量和安全管理
（1）糖尿病筛查。
对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁以上老年人每年至少筛查1次。
空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。
（2）2型糖尿病高危人群。
1.年龄≥40岁。
2.有糖调节受损（IGR）史。
3.超重（BMI≥24kg/m）或肥胖（BMI≥28kg/m）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。
4.静坐生活方式。
5.一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。
6.有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女。
227.高血压（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。
8.血脂异常HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗。
9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。
10.有一过性类固醇糖尿病病史者。
11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者。
12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。
糖尿病风险评分表
评分指标
年龄(岁)20-2425-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-74体重指数(kg/m2)<2222-23.901048111213151618分值
24-29.9≥30腰围(cm)男性<75，女性<70男性75-79.9，女性70-74.9男性80-84.9，女性75-79.9男性85-89.9，女性80-84.9男性90-94.9，女性85-89.9男性≥95，女性≥90收缩压（mmHg）
<110110-119120-129130-139140-149150-159≥160糖尿病家族史（父母、同胞、子女）
无
有
性别
女性
350357810136781006男性
2注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。
（3）糖尿病诊断
由专科医生确诊，对不能确诊的患者提出进一步诊查建议。也可在三高基地根据患者健康评价结果作出诊断，诊断有困难的患者，应及时转至三高中心医院
测定空腹血糖
空腹血糖<5.6mmol/L其它情况
空腹血糖≥7.0mmol/L
排除糖尿病
执行葡萄糖耐量试验
糖尿病确诊
排除糖尿病
糖尿病确诊
（4）糖尿病患者初次评估。
糖尿病初次评估项目表
病史
·年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA）
·饮食、运动习惯、营养状况、体重变化；儿童和青少年要了解生长发育情况
·是否接受过糖尿病教育
·复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案以及改变生活方式的意愿、血糖检测的结果和患者数据的分析使用情况
·DKA发生史：发生频率、严重程度和原因
·低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因
·糖尿病相关并发症和合并症史
微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感
觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）
大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病
合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症
其他：心理问题、口腔疾病
体格检查
·身高、体重、BMI、腰围、臀围
·血压、心率、心电图
·眼底检查
·甲状腺触诊
·皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）
·详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）
实验室检测
·HbA1c：如果没有2～3个月内的结果，需要测定
·在1年之内没有如下结果，需要测定
血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯
肝功能
尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值
血清肌酐和计算的GFR1型糖尿病、血脂异常症和年龄>50岁的妇女需测定血清TSH注：DKA：糖尿病酮症酸中毒；HbA1c：糖化血红蛋白；BMI：体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；GFR：肾小球滤过率；TSH：促甲状腺激素
（5）糖尿病患者分类管理标准、方式与内容。
1.常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。
2.强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。
3.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。
4.随访的内容和频次如下：
2型糖尿病患者随访内容和频次
随访内容
症状
身高、体重和体质指数
常规管理
3个月1次
3个月1次
强化管理
每2个月1次
每2个月1次
生活方式指导
血压
空腹和餐后血糖
体格检查
3个月1次
3个月1次
1个月1次
3个月1次
每2个月1次
每2个月1次
1个月至少1次
每2个月1次
注：常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次;根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。
（6）双向转诊标准。
1.上转至三高中心的标准。
（1）血糖值≥16.7mmol/L或≤3.9mmol。
（2）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
（5）反复发生低血糖
（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。
（7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇
性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。
（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。
（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
2.下转至三高之家的标准。
（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。
（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。
（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达标：FPG<7.0mmol/L；餐后2小时血糖<10.0mmoL/L；②血压达标：<140mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C<2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
篇二：医防融合实施方案篇三：医防融合实施方案
医防协同融合工作实施方案
根据全市医防协同融合暨疾控机构综合改革工作现场会精神与《XX市医改领导小组关于印发XX市医防协同融合工作实施方案（试行）的通知》文件精神，为加快“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，积极探索“医防协同融合”新型服务模式，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展，结合实际，制定本方案。
一、工作目标
以XXX思想为指导，认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神和XXX关于卫生健康和深化医改的重要指示批示，牢固树立“以人民为中心”的发展思想，进一步强化预防为主、关前移、防治融合的理念，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合，发挥疾病预防控制机构和医疗机构的技术优势，建立疾病预防控制机构融入医疗机构协同推进公共卫生服务的工作机制，促进疾病预防控制机构、总医院、妇幼保健院、皮肤病医院、精神专科医院开展医防协同融合的分工协作机制、优势互补的合作机制，有序推进XX区医防协同融合工作。
二、实施范围
总医院（医联体）、疾病预防控制中心、妇幼保健院、公立专科医院、基层医疗机构。
三、工作任务
（一）建立运行机制
1.
工作队伍融合机制。XX市中西医结合医院（总医院）牵头设立“XX区医防协同融合办公室”。区医防协同融合办公室负责对总医院、疾控中心、妇幼保健院、精神卫生、基层医疗机构等医疗卫生相关人
员进行统一工作调度安排，围绕医防协同融合的重点工作，定期召开例会共同研究制定切实可行的举措，协同推进工作开展。
2.
工作内容融合机制。区医防协同融合办公室参照XX市医防协同融合工作实施方案项目清单研究制定XX区医防协同融合具体实施项目，并建立协调配合机制，重点围绕基本公共卫生服务项
目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。
3.
医防信息共享机制。实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制，完善基本医疗、基本公共卫生服务、重大公共卫生等医防协同信息共享工作机制，推进实验室共享，检查检测结果互认。做到一次数据采集，多部门吸收利用，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
4.
医防协同融合机制。专业公共卫生机构与医疗机构建立健全分工协作、优势互补、业务融合的合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病种三下沉，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生及医疗卫生服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管整体融合发展。
5.
考核方式融合机制。制定XX区医防协同融合专项考核方案，在考核形式上，与公共卫生服务项目考评以及总医院年薪制考核相结合，一同进行，考核结果与专业公共卫生机构绩效工资、总医院工资总量核定挂钩。
6.
经费分配机制。从市里下达医防协同融合经费中提取部分资金用于项目开展的工作经费，并按照专业公共卫生机构、总医院与基层分院在医防协同融合中承担的工作职责，在完成任务的基础上，根据考核结果，提取一定比例资金用于奖励。
（二）开展健康管理
以区域范围内常见病、多发病和重大疾病防治为重点，构建
“预防、医疗、慢性病管理、康复”一体化医疗协同融合服务模式，努力实现全民健康。
1.
开展健康筛查。以健康管理团队为主，融合公共卫生、街道社区等人员，选择1—
2个社区开展网格化全面摸排居民健康状况，加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理，并在此基础上，逐步推广至辖区全人群。
2.
实行健康干预。在健康筛查的基础上，实施常见病、多发病和重大疾病等高危人群患病风险评估和危险因素干预指导，全面推行医疗处方、运动处方、饮食处方、心理处方和疫苗处方“一病五方”制度，通过规范管理和行为干预，减少和延缓疾病并发症的发生，实现少得病、晚得病、不得大病的预期。一是开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询服务。二是加快推动数字化预防接种门诊建设，鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、手足病等非免疫规划疫苗。三是贯彻零级预防
理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关前移。四是加强妇儿保健全程管理服务，落实妇女“两癌”检查、基本避孕服务及新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；做实0—6岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务；阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。五是探索开展集疾病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职业健康管理服务，以尘肺病防治攻坚行动为主线，推进粉尘危害专项治理、职业健康监管、防治技术能力提升。六是深化“三位一体”新型结核病防治服务模式，健全疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构分工明确、协调配合的服务体系，提高结核病防治服务能力，实现早发现并全程规范治疗，提供系统连续的预防、治疗、康复等防治服务，降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。七是加强社会心理服务体系建设，搭建基层心理服务平台，积极开展普通人群心理健康教育及特殊人群的日常心理疏导和干预工作。完善严重精神障碍综合管理体系，做好严重精神障碍患者日常发现、登记报告、随访管理、危险性评估、服药指导、心理支持等工作。
3.
做好健康管控。开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，以推进慢性病“一体化”管理为抓手，推广“分区、分级、分类、分标”和“积分制”慢性病管理经验等做法，完善社区网格化管理，落实家庭医生签约履约服务，推进病人主动参与规范化管理和健康服务，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的收集，实施“四早”措施（早筛查、早干预、早诊断、早治疗），特别是重视
老年人常见慢性病、腔疾病、心理健康的指导与干预，降低人群发病风险，打好慢性病管理攻坚战。
4.
加强健康宣教。专业公共卫生机构、医疗机构共同组建健康科普讲师团，以基本医疗、妇幼保健、中医养生、心理健康、慢性病和传染病防治等内容为核心，编制有关健康教育讲座课题清单，采取“你点我讲”菜单方式，针对不同人群特点和健康需求，选择健康科普网络直播平台，定期开展健康知识宣讲直播，提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率，切实提升居民健康素养水平。
（三）数据信息共享
实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制。构建远程医疗体系，发挥互联网医院效能，实现远程健康服务管理，建设集信息收集、综合健康评估和健康管理服务的信息化管理系统，实现医防数据共享、慢性病数据互联、疫情检测数据互通，通过构建一个覆盖全生命周期的全民健康信息平台，提高医防信息利用率和各类疾病发病趋势的预警监控能力。
篇四：医防融合实施方案
医防融合实施方案
“医防融合实施方案”是指一项有组织、系统地将医疗和预防结合起来应用于社会公众，以实现广大人民群众健康生活的一种惠民性健康服务方案。为了促进公众健康，该方案旨在加强个人和社会健康，提高公众健康水平，降低医疗成本，提升医疗服务质量。
首先，要实施好医防融合实施方案，必须有充分的规划。这包括要综合运用制度和技术，建立有效的管理模式，改善医疗、预防保
健服务的组织机制。建立完善的健康教育服务体系和有效的社区健康服务体系，以及加强健康管理，对社会公众实施统一的健康检测，并定期开展健康培养活动。
其次，要实施好医防融合实施方案，要建立完善的健康管理体系，以有效的应用医学科学，帮助公众提高健康水平，减少疾病发病率，延长有效期。
此外，应注重个体预防，加强健康教育，倡导科学生活方式，加强体育锻炼，建立政府、社会、学校、家庭共同参与的健康教育体系，积极引导成年人和儿童进行有效的自我保健和卫生管理，建立注重疾病预防和控制的健康服务体系。
最后，要实施好“医防融合实施方案”，必须做好相关的宣传工作，加强这项服务机制的科学性、有效性，向公众宣传介绍健康教育、健康促进等有助于提高认知水平的宣传活动，提高健康意识，使公众重视健康，提高健康水平。
医防融合实施方案的实施，将为促进社会健康提供了可靠的保障，实现全民健康繁荣，为我们的健康生活提供了坚实的保障。
